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Aneurisma de la arteria cerebral media

J.Sales-Llopis

Departamento de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Alicante, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO), Alicante, España

Epidemiología

El aneurisma de la arteria cerebral media representa el 20 % de los aneurismas intracraneales y es uno de los sitios más comunes de ruptura 1) 2).

La mayoría, se encuentran en la transición del segmento M1-segmento M2 (región de la trifurcación aunque este término no es real).

Tipos

Pueden ser saculares, con o sin trombos en su interior, aneurisma fusiformes (raros), con un trombo que ocupa todo lo largo del tronco de la cerebral media.

Las características desfavorables son: gigantes, con ramas, trombo intraluminal, calcificación mural, fusiformes.

véase clasificación de los aneurismas.

Mención especial a los aneurismas complejos, en los cuales puede ser necesaria la realización de un bypass en combinación con la oclusión del vaso con frecuencias aceptables de morbilidad y mortalidad, cuando las técnicas quirúrgicas o endovasculares convencionales no son factibles.

En estos casos el trapping puede ser preferible a la exclusión total del aneurisma 3).

Clínica

La ruptura de aneurismas situados en la arteria cerebral media se puede presentar como hemorragia putaminal con o sin hemorragia subaracnoidea (HSA) 4). 5).

Diagnóstico

TAC

En el TAC, la presencia de una hemorragia cerebral con o sin hemorragia subaracnoidea en la región de la bifurcación de la arteria cerebral media es sugestivo de aneurisma.

Ocasionalmente se puede diagnosticar la sospecha de un aneurisma no roto tras un TAC sin contraste

Angiografía cerebral

Tratamiento

Embolización

La embolización con coils es factible y segura, sin embargo, tiene limitaciones en cuanto a durabilidad, especialmente en los aneurismas rotos o de cuello ancho, en pacientes jóvenes.

Clipaje

El abordaje transsilviano a través de una craneotomía pterional es el mas común.

A diferencia del aneurisma de la arteria comunicante anterior precisa menos exposición del lóbulo frontal.

Apertura del valle silviano desde arriba a abajocon mayor retracción del lóbulo temporal.

Abordaje a través del giro temporal superior

El abordaje a través del giro temporal superior 6) minimiza la retracción cerebral y posiblemente reduce el vasoespasmo por manipulación proximal de los vasos.

Desventajas: Control proximal dificil, posiblemente aumente la posibilidad de crisis.

Ramas a preservar

Ramas distales de la arteria cerebral media

Perforantes en el origen de las ramas de las ramas mayores.

En un estudio prospectivo en un solo centro sobre 151 pacientes consecutivos con un aneurisma de la ACM en un período de seis años (2001-2006), se comparó el resultado con series relevantes en la literatura.

Con un seguimiento medio de 4,7 años, 59 de 74 pacientes tratados quirúrgicamente (80%), tuvieron un buen resultado (mRankin 0-2). Todos los pacientes con un aneurisma no roto también tuvieron un buen resultado, por lo que recomiendan el clipaje como estrategia principal para este tipo de aneurismas. Esto no sólo es éticamente defendible en vista de los resultados quirúrgicos, sino también en línea con una estrategia para mantener la experiencia quirúrgica en los centros neurovasculares centralizados 7).

Aunque pueden ser tratados eficazmente mediante la embolización, el tratamiento quirúrgico de estos aneurismas presenta una tasa significativamente más alta de oclusión completa en comparación con el tratamiento endovascular 8).

Ejemplo de descripción de intervención quirúrgica

Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr IV.

Colocación del paciente en decúbito supino sobre cabezal de Mayfield® con cabeza lateralizada a la derecha.

Incisión cutánea curvilínea frontal izquierda y craneotomía supraorbitaria lateral izquierda.

Durotomía siguiendo los bordes de la craneotomía pediculizada hacia pterion.

Disección aracnoidea de la cisura de Silvio en sentido distal a proximal hasta visualizar rama frontal de la ACM izquierda que se sigue en profundidad hasta la bifurcación, donde se encuentra el aneurisma de forma sacular. Disección hasta identificar ACM proximal (M1 izquierda) y ambas ramas M2. Oclusión aneurismática mediante clip curvo de Yasargil Aesculap, comprobando su exclusión completa y permeablidad de ambas M2 y de la M1 mediante vídeoangiografía intraoperatoria ICG. Coagulación y apertura del saco aneurismático. Hemostasia. Cierre primario de duramadre con aposición de Duragen subdural. Durapexia con 3 puntos centrales. Reposición de hueso de craneotomía y fijación con placas de titanio de Jeil-Prim. Cierre de planos fascia subcutaneo con reabsorbible Cierre de piel con grapas.

Videos

Casos clínicos

En el servicio de neurocirugía de Alicante se ingresan anualmente una media de 10 aneurismas de la arteria cerebral media.

2345

2369/Q

2585/Q

1073

1097

1152

1209

1220

1380

1443

1607

167

1718

1785

1799

1849

1976

2078

2083

2212

2635

2722

2926

3114

3147

3221

3327

3334

3362

3377

3400

3459

3475

742

90

989

Bibliografía

1)
Chyatte D, Porterfield R: Nuances of middle cerebral artery aneurysm microsurgery. Neurosurgery 48:339–346, 2001.
2)
Heros RC, Fritsch MJ: Surgical management of middle cerebral artery aneurysms. Neurosurgery 48:780–786, 2001
3)
Kivipelto L, Niemelä M, Meling T, Lehecka M, Lehto H, Hernesniemi J. Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms: impact of the exact location in the MCA tree. J Neurosurg. 2013 Nov 29. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24286147.
4)
Matsumoto T, Yamaura I, Morimura T, Tani E. [A case of aneurysm of the peripheral middle cerebral artery presenting putaminal hemorrhage–pitfall in diagnosis]. No To Shinkei. 1992 Dec;44(12):1133-6.
5)
Takeuchi S, Takasato Y, Masaoka H, Hayakawa T, Otani N, Yoshino Y, H, Sugawara T. [A case of ruptured middle cerebral artery bifurcation aneurysm presenting as putaminal hemorrhage without subarachnoid hemorrhage]. Brain Nerve.2009 Oct;61(10):1171-5
6)
Heros RC, Ojemann RG, Crowell RM. Superior temporal gyrus approach to middle cerebral artery aneurysms: technique and results. Neurosurgery. 1982 Mar;10(3):308-13. PubMed PMID: 7070632.
7)
van Dijk, J.M.C. et al., 2011. Surgical clipping as the preferred treatment for aneurysms of the middle cerebral artery. Acta Neurochirurgica. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21898188.
8)
Güresir, Erdem, Patrick Schuss, Joachim Berkefeld, Hartmut Vatter, y Volker Seifert. 2011. «Treatment results for complex middle cerebral artery aneurysms. A prospective single-center series». Acta Neurochirurgica (Abril 13). doi:10.1007/s00701-011-1008-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21487768.

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