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Aneurisma de la arteria comunicante anterior

Historia

La primera publicación en MEDLINE es la de Fouché, C.H., 1931. Aneurysm of the Anterior Communicating Artery of the Brain. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 24(11), págs.1471-1472, basado en un estudio postmortem.

En 1936 Tönnis publicó el primer tratamiento exitoso de un aneurisma de la arteria comunicante anterior (Tönnis, 1936).

Dandy en 1942.

En 1953 Norlén y Barnum fueron los primeros en publicar una serie de aneurismas de esta localización.

En 1954 Huber y Stearns publican una vía bifrontal con hipotensión.

En 1959 Krayenbühl publicó una monografía.

Hasta cerca de 1950 el tratamiento de elección fue por lo general la ligadura de la arteria carótida en el cuello, que se siguió recomendando hasta los finales de los 60 cuando un segmento de la A1 fuera hipoplásica. Aún en los 70 algunos neurocirujanos favorecieron este tipo de tratamiento, aunque también en esta década comenzó el wrapping, trombosis estereotáctica y oclusión con balón.

La introducción del microscopio quirúrgico abrió una nueva etapa.

Epidemiología

Es el lugar más frecuente de aneurisma intracraneal, representando entre el 30-37 %, de todos los aneurismas intracraneales.

En la revisión de Hernesniemi sobre 921 aneurismas de la ACoA, el 80% presentaron ruptura con un diámetro medio de 7 mm.

Etiopatogenia

La asimetría del segmento proximal de la arteria cerebral anterior se asocia con una alta incidencia (Andrews 1981).

La configuración asimétrica del circulo de Willis, se ha correlacionado como factor etiopatogénico de aneurismas principalmente en el origen de la comunicante anterior.En un estudio autópsico en población china se encontró asimetría de los segmentos A1, con una frecuencia de 13.30% y en un caso se asoció a lesión aneurismática de la arteria comunicante anterior; en la población española se encontró aneurismas en esta localización en el 71% de casos donde se estableció dominancia de flujo evaluada por estudio hemodinámico, mientras que en el grupo sin dominancia la frecuencia de aneurismas fue mucho menor (3.9%)(Quintero-Oliveros y col., 2009).

La variante anatómica de configuraciones asimétricas en A1 probablemente facilita el desarrollo de aneurismas de Acoma por el flujo de tensiones, proporcionando más evidencia al papel de los factores biofísicos, sin embargo, los patrones de flujo en la ACoA son complejas, y su eventual influencia en el desarrollo de los aneurismas no se ha investigado a fondo (Ujiie 1996).

Tipos

Según su tamaño

En comparación a los aneurismas en otras localizaciones, los aneurismas gigantes de la ACoA son bastante infrecuentes, esto podría ser debido a la alta tasa de sangrado que presentan (Lownie 2000).

2% en la serie de Hernesniemi.

El tamaño de los aneurismas varió de 3 a 12 mm (media de 5,3 mm).

Según su forma

Saculares y fusiformes los cuales son muy difíciles de tratar debido a la importancia de las arterias recurrentes y del hipotálamo, que no pueden ser sacrificadas (Kimura 2010).

Sólo un 0,3% fueron clasificados como fusiformes en la serie de Hernesniemi.

La diferenciación de dos aneurismas de un aneurisma bilobulado durante el período preoperatorio es importante para la planificación quirúrgica.

Según su multiplicidad

Los aneurismas múltiples de la arteria comunicante anterior (ACoA) son muy poco frecuentes y no han sido bien investigados con anterioridad.

En una serie de 146 pacientes con aneurismas ACoA. Seis (4,1%) de estos pacientes presentaban aneurismas múltiples de la ACoA. Cuatro de estos pacientes eran hombres y dos mujeres, cuyas edades oscilaron desde 36 hasta 72 años. Cinco pacientes tenían dos aneurismas y un paciente tenía tres (Hernesniemi 2008).

Según su dirección

Anterior, superior, posterior, inferior y complejo (Yasargil 1984).

Anterior (Fig. 1).

Posterior (Fig 2).

Según su localización

Existen casos únicos de localización intraselar o plano esfenoidal (Kawashima 2009).

Localización

Se encuentran más comúnmente en la intersección de la A1-A2 del lado dominante.

El ángulo de las arterias en la bifurcación y la dirección del flujo de la sangre son factores de estrés hemodinámico en la región apical donde estos aneurismas se suelen desarrollar.

Generalmente en la bifurcación de A1, A2 y Acoma dominante en dirección opuesta a la A1 dominante.

Son más propensos a la ruptura y presentan más morbilidad postoperatoria entre los aneurismas de la circulación anterior.

Clínica

A la clínica típica de la HSA (cefalea meningismo), puede asociarse y se deberá descartar la presencia de un diabetes insípidus o disfunción hipotalámica.

Las diversas causas de los déficit visuales incluyen:

La compresión de la vía óptica

Compresión aneurismática en el interior del nervio óptico o quiasma

Cambios inflamatorios perianeurismáticos, tromboembolismo y la hemorragia vítrea (síndrome de Terson).

Sólo una ruptura de aneurisma con ceguera monocular se han reportado hasta la fecha (Umredkar 2009).

Más tarde como complicación de vasoespasmo o hematoma con apatía y abulia secundaria.

Cuando se produce una afectación visual o se presentan signos clínicos de compresión lo más habitual es que se trate de aneurismas gigantes (Lownie 2000).

En los casos de aneurismas gigantes de la ACoA, se precisan por lo menos 3,5 cm de tamaño para provocar demencia, generalmente causada por la compresión cerebral directa en lugar de hidrocefalia.

La compresión sobre complejo visual se produce con aneurismas de menor tamaño (2.7 a 3.2 cm) que apuntan hacia abajo (Lownie 2000).

Diagnóstico

TAC

En casi todos los casos existe sangre en la fisura interhemisférica (En un 63 % de casos un hematoma intracerebral. En un 79 % irrupción intraventricular. En un 25 % hidrocefalia).

Angio-TAC

Angiografía cerebral

Es preciso una evaluación preoperatoria adecuada y comprensión de la anatomía tridimensional del aneurisma para la planificación preoperatoria adecuada y la selección del tipo de tratamiento (Sano 2010).

1.En el caso en que el aneurisma se rellene solo por un lado se efectuará una compresión de la carótida del lado por el que se rellena el aneurisma mientras se inyecta contraste por la carótida que no rellenaba el aneurisma.(Serie con compresión).

2.Valorar si cada carótida rellena ambas cerebrales anteriores (permite la decisión de un trapping en caso necesario).

3.En caso de necesidad de mejor visualización se requerirán tomas oblicuas de 25º centradas a 3 cm por encima de la pared lateral de la órbita ipsilateral y el tubo de Rx en proyección de TOWNE.

Tratamiento

Tratamiento endovascular

El tratamiento endovascular de los aneurismas de ACOA ha dado buenos resultados, pero hasta la introducción de los stents intracraneales, muchos aneurismas ACOA no pudieron ser tratados sin craneotomía, siendo una opción segura y eficaz en aquellos de un diametro inferior a 15 mm 1)

Tratamiento quirúrgico

Entre los aneurismas de la circulación anterior, el de comunicante anterior (Acoma), es considerado como el más complejo por sus muchas variaciones anatómicas y sus múltiples e importantes perforantes, junto con la ubicación en profundidad, que lo hacen de difícil acceso.

Es uno de los procedimientos más difíciles de todos los aneurismas arteriales intracraneales.

Esto se debe a su proximidad al hipotálamo y el peligro de producir una isquemia irreversible en centros vitales, cuyo flujo depende de las ramas aferentes al aneurisma (arterias estriadas y recurrente de Heubner).

La solución del problema del tratamiento quirúrgico de este tipo de aneurisma es sin embargo de gran importancia clínica, ya que estas lesiones representan casi la mitad del número total de los aneurismas intracraneales (Krayenbühl, 1959).

La adecuada disección y la exposición de todo el complejo “H” es clave para un buen resultado.

Es importante la preservación del flujo sanguíneo de las perforantes, en este sentido la separación de las perforantes del cuello o la cúpula de la arteria, presenta un desafío importante para el cirujano cuando el aneurisma es de dirección posterior.

En definitiva, el objetivo es la oclusión total del saco del aneurisma con preservación del flujo en todas las ramas y las arterias perforantes. Esta ardua tarea requiere una estrategia qirúrgica basada en la revisión de la angioarquitectura 3D y las anomalías del complejo de la ACoA, esto es particularmente importante con los aneurismas complejos, grandes y gigantes (Hernesniemi 2008).

La exposición varía con la orientación del aneurisma por lo que la planificación preoperatoria debe estar individualizada en cada paciente, basándose en la tomografía computarizada en tres dimensiones (3D-CT), angiografía e imágenes óseas en 3D para planificar la osteotomía (Mori 2008).

En los aneurismas que se proyectan superiormente, el abordaje desde el lado del desplazamiento posterior de la A2 permite una mejor exposición del cuello (Hyun 2010).

En los casos de aneurismas múltiples de la ACoA, la resección del giro recto es necesaria para obtener una buena exposición operatoria (Inci 2005;Agrawal 2008).

Vías

Vía pterional

Lado

Lado derecho.

Se recomienda entrar por el lado izquierdo:

1.- Si se rellena el aneurisma solo por la izquierda

2.- Si el saco señala hacia la derecha

3.- En caso de aneurismas múltiples que sean de lado izq. y que se pretenden clipar en el mismo acto quirúrgico.

Por el lado en el que el aneurisma sea de dirección superior y posterior a la A2 (Hyun 2010).

Se recomienda fresar el ala esfenoidal y rebajar el suelo orbitario.

Retracción de la dura

Disección del valle silviano por el lado frontal de las venas silvianas

Identificación de la M1 que se sigue hasta identificar la bifurcación carotídea.

Apertura de la cisterna carotídea y liberación de las adherencias aracnoideas de la arteria cerebral anterior y media.

Si persiste un corredor estrecho se puede abrir la cisterna interpeduncular.

En los casos en que no se pueda abrir se procede a la aprtura de la lamina terminal

Se retrae el lóbulo frontal y se visualizará primero el n.olfatorio y después el n.óptico.

Se abre la aracnoides y se drena LCR.

Se retrae el lóbulo temporal y se expone la carótida interna.

Se procede a identificar la A1, si esta se encuentra muy distal se procederá a una corticectomía del gyrus rectus.(para evitar excesiva retracción).

Una vez identificada la A1 ipsilateral se identificará la A2 ipsilateral , ACoA y una vez identificada la A2 contralateral se seguirá para identificar la A1 contralateral.

Ramas a preservar: A.recurrente de Heubner y las pequeñas perforantes de la com.anterior que pueden estar adheridas al saco del aneurisma.

En caso de que se rellene cada a.cer.anterior por su carótida correspondiente se podrá efectuar un trapping (clipando cada extremo de la ACoA).

Este abordaje tiene como inconveniente la necesidad de la resección del gyrus rectus una vez que el aneurisma se localiza profundamente, dentro de la fisura interhemisférica y particularmente cuando se proyecta superiormente.

Otros 2 inconvenientes lo constituyen la presencia de coágulos de sangre y las dificultades para la disección del aneurisma por esta vía. Los primeros son la causa directa del vasoespasmo y se localizan no solo dentro de las cisternas básales y fisura interhemisférica, sino también en las cisternas silvianas, siendo el abordaje unilateral no apropiado para su total extracción. La disección previa completa del aneurisma antes de su clipaje constituye una regla y como medida de seguridad ante su posible ruptura la identificación de ambos segmentos A1 y A2 y la obtención de un campo operatorio amplio parte de esta, dicho requerimiento solo se logra obtener de forma plena por el abordaje interhemisférico.

A menudo se precisa una resección limitada del giro recto

La resección del giro recto giro en combinación con la vía pterional fué popularizado por Yasargil y se convirtió en el estándar para el tratamiento o la exposición de los aneurismas de Acoma.

Desventajas:

Entre otras la disfunción olfatoria postoperatoria descrita en hasta un 14 % de los casos (Cardali 2005).

Disección del aneurisma

Pterional combinado con osteotomía orbitaria

Abordaje interhemisférico

Este último se ha evitado en muchas ocasiones por el riesgo de complicaciones posoperatorias como déficit mental, anosmia y sepsis.

Transciliar Supraorbitaria

Particularmente útil para acceder a aneurismas que apuntan hacia arriba cuando hay mucha sangre a nivel frontal (permite aspirar los cóagulos durante la aproximación al aneurisma).

Es un portal de entrada importante no sólo a la base anterior, sino también a la región selar y paraselar, así como los vasos de la circulación anterior. El perfeccionamiento en la técnica quirúrgica ha llevado a que casi todos los aneurismas de la circulación anterior, sean susceptibles de tratar por esta vía (Bhatoe 2009).

Se puede realizar por via transciliar supraorbitaria con o sin osteotomia orbitaria (Cavalcanti

El abordaje lateral supraorbitario proporciona un corredor subfrontal más lateral que el método estándar de Perneczky (Mori 2008).

Orbitocigomática

Ofrece una mejor trayectoria al complejo de la Acoma, y una mejor visualización multidireccional, en comparación con la vía pterional (Figueiredo 2005).

Se puede combinar con el pterional y supraorbitario

Combinada con endoscopia

La identificación de las perforantes en la parte posterior, conducen a una reducción en la inclusión inadvertida de vasos perforantes dentro de los clips del aneurisma.

Permite un análisis más detallado de la colocación del clip.

Desventajas:

Las craneotomías pequeñas son un inconveniente en los casos de cerebros edematosos que pueden requerir incluso una craniectomía descompresiva.

La imagen en dos dimensiones y el espacio restringido de trabajo lo cual hacen que el manejo sea muy difícil en caso de ruptura intraoperatoria (Filipce 2009).

Clip

La selección de clips es de suma importancia.En este sentido aún se innovan sistemas especialmente en cirugía aneurismática compleja.

Las claves son que permitan mejor visión quirúrgica durante la aplicación del clip así como una apertura más amplia y facilidad de manejo (Krammer 2010).

Tratamiento endovascular

La elección de el tratamiento endovascular está basado en la dirección del fundus con respecto al eje de las pericallosas y el tamaño del cuello

Los aneurismas de proyección anterior con cuellos pequeños (clase A1) presentan casi un 90% de éxito y 0% recanalización. Por otra parte, los que se proyectan hacia abajo y de cuello ancho (clase C2) tuvieron una baja tasa de embolización (40%) y una tasa de recanalización del 100% (Birknes 2006).

Pronóstico

Históricamente se ha observado que tienen peores resultados neuropsicológicos.

Los no rotos tienen una alta probabilidad de ruptura, especialmente los de cúpula con proyección anterior, la presencia de una ampolla, y un tamaño de ≥ 5 mm 2).

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(5) Use of oxycellulose Tabotamp insertion technique between the aneurysm neck and neighbouring perforators to avoid inclusion of the latter (“Mitklippen”) at the time of neck clipping. (6) Double clipping method at the time of incomplete neck clipping due to athromatous plaque. Combination of fenestrated clip and standard clip or “puncture and collapse” method at the time of aneurysm incorporation of parent and/or branching arteries. (7) Use of microDoppler to confirm patency of the parent arteries and their branches. For doing surgery of aneurysms of main cerebral arteries following points are discussed: (1) AcomA aneurysms; (a) Aneurysms located lower than 1.5 cm above the level of the anterior clinoid process in the lateral view on digital subtraction angiography DSA can be managed with conventional pterional approach. (b) Usually from the right side (non dominant hemisphere) but in the following situations from the left side: hematoma on the left side, concomitant unruptured aneurysms on the left side, left A1 dominancy at the acute stage of SAH and its dissection is considered to be difficult from the right side. © Always rectal gyrus approach to the aneurysm with any direction. This also enables safety subpial approximation “subpiale Annaeherung” to aneurysms. (d) No use of coagulation as much as possible. (2) ICA aneurysms; (a) Performance of selective extradural anterior clinoidectomy SEAC for paraclinoid aneurysms not only for aneurysm dissection but for proximal control. (b) Neither sacrifice nor Mitklippen of the posterior communicating artery at the time of ICA-PcomA aneurysms, not only for the prevention of the PCA infarction in case of its embryonal type but also for the prevention of tuberothalamic infarction due to compromise of the anterior thalamoperforating arteries originating from the PcomA. © Dissecting aneurysms of the ICA: difficulties of diagnosis or differentiation from paraclinoid anurysms. Difficulties of optimal direct clipping and resort to trapping or proximal ligation plus bypass. Its predilection site is at the medial anterior wall of the C1 portion but may occur also in any other portion of the ICA. (3) Middle cerebral artery MCA aneurysms; (a) For dissection, superior temporal gyrus ablation is not necessary but opening of the Sylvian fissure by retrograde tracing of a cortical artery on the surface of the temporal lobe. This cortical artery can be used as recipient when a bypass surgery turns out to be necessary with the use of a donor artery from the frontal branch of the STA. (b) Importance of interpreting DSA or 3DCT angiography in regard to whether the aneurysm dome is outside (lateral) or inside (medial) of the MCA bifurcation. This helps in anticipating whether the aneurysm dome or MCA branches come into view first at the time of intraSylvian dissection. © In case of presence of aneurysms at the contralateral MCA, accessibility from the ipsilateral side depends on the distance form the midline (for example early bifurcation), the relationship to the sphenoid wing (not below the level of the sphenoid wing) and no strong Sylvian vein darining into the sphenoparietal sinus being in the way.

Arteria comunicante anterior

Han ocupado más de la mitad de los aneurismas rotos del International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT).

Casos

3505

Hoja operatoria

Informe de alta

1)
Johnson, Andrew Kelly, Stephan A Munich, Daniel M Heiferman, and Demetrius Klee Lopes. 2012. “Stent Assisted Embolization of 64 Anterior Communicating Artery Aneurysms.” Journal of Neurointerventional Surgery (September 21). doi:10.1136/neurintsurg-2012-010503.
2)
Matsukawa H, Uemura A, Fujii M, Kamo M, Takahashi O, Sumiyoshi S.Morphological and clinical risk factors for the rupture of anterior communicating artery aneurysms. J Neurosurg. 2013 May;118(5):978-83. doi:10.3171/2012.11.JNS121210. Epub 2012 Dec 14. PubMed PMID: 23240701.
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