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Informe de alta de traumatismo craneoencefálico grave

Motivo de ingreso

Mujer de 22 años, que ingresa por traumatismo craneoencefálico grave.

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

(Accidente de moto) el día (12.5.2017 a las 10 de la mañana). A su llegada el SAMU evalua a la paciente con GCS de 5 puntos y procede a intubación.

A su llegada aquí a las (10:45) (sedada, intubada).

(Herida inciso contusa supraciliar izquierda con exposición de tejido celular subcutáneo con poco sangrado activo que se colocan agrafes).

(Hematoma en hemicara izquierda, erosiones en MMSS y MMII).

Cuello con collarín rígido.

Exploración física

Exploración física:

GCS 6 puntos en el lugar del accidente

Anisocoria derecha.

Hemiparesia izquierda.

A su llegada GCS 5.

Exploraciones complementarias

TAC total body

Tras evaluación urgente por Traumatología y cirugía general se procede a las 10:55 a TAC total body con el resultado de edema cerebral y hematoma subdural laminar de convexidad derecha

Evolución

Tras coloción de un sensor de PIC se aprecian presiones de 35-40 por lo que se procede a craniectomía descompresiva.

Tras la intervención normalización de la PIC con presión inicial de 13. Se comprueba correcto funcionamiento con maniobras de valsalva. Curva de PIC correcta.

Ingresa en la UCI.

Evolución clínica favorable.

En TAC cerebral de control sin signos de complicación.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Craneictomía descompresivam 25.10.2018

Tratamiento

Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_traumatismo_craneoencefalico_grave.txt · Última modificación: 2018/10/25 11:57 por administrador