Anamnesis
Parte de la historia clínica y del informe de alta.
En la anamnesis se recopilan los siguientes datos:
Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, y teléfono.
Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta.
Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando.
Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si ha tenido cirugías.
Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes.
Revisión por sistemas: exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) que consta de cuatro partes:
Inspección u observación.
Palpación.
Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua).
Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio).
Partes
Artrodesis
Biopsia
Biopsia neuronavegador
Biopsia estereotaxica
Bypass
Cambio Pila
Clipaje
Craneoplastia
Craniectomia descompresiva
Derivacion lumboperitoneal
Derivacion ventriculoperitoneal
Discectomia cervical
Discectomia cervical posterior
Discectomia dorsal
Discectomia lumbar
Drenaje ventricular externo
Embolizacion
Endarterectomia carotidea
Evacuacion
Evacuacion estereotaxica
Exéresis
Extirpacion
Extirpacionn estereotaxica
Extraccion material
Halo
Infiltracion
Laminectomia
Limpieza
Neuroestimulacion
Neurolisis
PIC
Puncion
Reconstruccion
Revision
Rizotomia
Sellaje Fistula
Sutura herida
Curso
Primer día postoperatorio.
Dolor
Dormir
PAT
Alimentación
Último día defecación
Temperatura
Constantes
Analítica
Medicamentos
RX
Correcta cicatrización de la herida quirúrgica
Complicaciones quirúrgicas
Absceso o empiema postquirúrgico
Afasia
Alteración campo visual
Alteraciones neuropsicológicas
Coma prolongado
Complicaciones gastrointestinales
Complicaciones hidroelectrolíticas
Déficit sensitivo
Dolor causálgico crónico
Edema postquirúrgico
HTIEmbolia gaseosa
Embolismo pulmonar
Epilepsia postquirúrgica
Exitus 30 días postoperatorios
Extrusión, rotura, disfunción o reabsorción de prótesis
Fístula de LCR
Hematoma lecho quirúrgico
Hemiparesia (Déficit neurológico persistente)
Hemorragia postquirúrgica epi o subdural
Hemorragia postquirúrgica intracerebral
Hidrocefalia postquirúrgica
Infección herida quirúrgica
Infección prótesis
Lesión de pares craneales
Lesión permanente de nervio periférico
Lesión radicular permanente
Meningitis
Parálisis parcial laríngea
Paraparesia
Síndrome cerebeloso
Síndrome de cola de caballo
Tetraparesia
Complicaciones no quirúrgicas
Embolismo pulmonar
Hidrocefalia
Isquemia Cardiaca
ITU (Infección Urinaria)
Neumonía
Reacción adversa a fármacos
Sepsis
Trombosis venosa profunda
Vasoespasmo
Destino
Alta Domicilio
Traslado Interno
Traslado Externo
Exitus
Alta
Voluntaria
Fuga
GRD.M
9 TRASTORNOS & LESIONES ESPINALES
10 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO CON CC
11 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO SIN CC
12 TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE SISTEMA NERVIOSO
14 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECIFICOS EXCEPTO AIT
15 HEMORRAGIA INTRACRANEAL
16 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES NO ESPECIFICOS CON CC
17 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES NO ESPECIFICOS SIN CC
18 TRASTORNOS DE NERVIOS CRANEALES & PERIFERICOS CON CC
19 TRASTORNOS DE NERVIOS CRANEALES & PERIFERICOS SIN CC
20 INFECCION DEL SISTEMA NERVIOSO EXCEPTO MENINGITIS VIRICA
21 MENINGITIS VIRICA
22 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
23 ESTUPOR & COMA NO TRAUMATICOS
24 CONVULSIONES & CEFALEA EDAD>17 CON CC
25 CONVULSIONES & CEFALEA EDAD>17 SIN CC
34 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CON CC
35 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN CC
GRD.Q
1 CRANEOTOMIA EDAD>17 EXCEPTO POR TRAUMA
2 CRANEOTOMIA POR TRAUMA EDAD>17
4 PROCEDIMIENTOS ESPINALES
5 PROCEDIMIENTOS VASCULARES EXTRACRANEALES
6 LIBERACION DE TUNEL CARPIANO
7 PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS
& OTROS PQ S.NERVIOSO CON CC
8 PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS
& OTROS PQ S.NERVIOSO SIN CC
Tipo patología
1.Base Cráneo
2.Funcional
3.Hidrocefalia
4.Neuroinfecciosas
5.N.Periféricos
6.Neurooncología
7.Neuropediatría
8.Neurorraquis
9.Neurotraumatología
10.Neurovascular