radionecrosis

Se trata de una lesión cerebral producida por la radioterapia craneal en tumores o malformaciones vasculares cerebrales entre otras (Asai et al. 2008).

La radionecrosis puede aparentar una recidiva tumoral o un tumor nuevo.

Como la radiación actúa sobre las células en división los oligodendrocitos y las células endoteliales vasculares son las más vulnerables.

El factor limitante por tanto a la radioterapia es el daño vascular.

El daño es más pronunciado si además se administra de forma concomitante quimioterapia (especiamente metotrexato).

Fases

Aguda: rara se trata con corticoides.

Temprana: de pocas semanas hasta 2-3 meses.En médula - signo de Lhermitte. En cerebro letargia, dificultad de memorizar.

Tardía: 3 meses - 12 años (la mayoría en los 3 primeros años)oclusión vaso - atrofia sustancia blanca o necrosis (Leibel 1987).

Demencia en un tiempo de 1 año tras RT.

En niños aunque mejore la supervivencia, puede asociar una discapacidad importante a largo plazo (Duffner 1983).

La incidencia es más alta cuando el fraccionamiento es > 300 cGy

Epidemiología

La incidencia de necrosis radioinducida en el SNC varía entre el 5-24% de los pacientes y se ha relacionado con factores propios del tratamiento como la dosis total, el fraccionamiento o el volumen de irradiación.

El periodo de latencia es variable, desde meses a años, con una media de 4-5 años.

Localización

Habitualmente se desarrolla en o cerca de la localización primitiva del tumor

Etiopatogenia

En su génesis se ha implicado al daño ocasionado en la microcirculación que favorecería la ruptura de la barrera hematoencefálica y el desarrollo de edema que finalmente conduce a la necrosis y respuestas de estrés oxidativo y / o inflamatorios en el cerebro. Por lo tanto, las estrategias anti-inflamatorias pueden ser utilizadas para modular la radiación inducida por la lesión cerebral.

Diagnóstico

La radionecrosis es un proceso dinámico que en ocasiones se resuelve espontáneamente, permanece estable o progresa, siendo indistinguible clínica y radiologicamente del tumor inicial.

Recientemente se ha acuñado el término “pseudo-progresión” como imágenes de RM convencionales compatibles con la progresión, que se producen poco después de la radio-quimioterapia concomitante (CRC), como un fenómeno transitorio, con mejoría espontánea o estabilización después de varios meses, principalmente en pacientes adultos y pediátricos con gliomas de alto grado, cuyo nuevo estándar de tratamiento es la radioterapia seguida de quimioterapia adyuvante (Meyzer et al.2010).

El reciente empleo de técnicas de RMN espectroscópica y de PET han supuesto una considerable ayuda al diagnóstico diferencial de la necrosis y el tumor.

RM PERFUSIÓN

Aporta información complementaria en estudios de control y seguimiento. Es importante resaltar que existe cierto solapamiento entre los valores de rCBV de la recidiva tumoral y RN, observándose escaso consenso en la literatura en cuanto a valores de corte que ayuden a diferenciarlos con seguridad. Como pauta orientativa para el manejo clínico y radiológico, la presencia de valores de rCBV < 0.6 son indicativos de daño endotelial y necrosis fibrinoide en el contexto de RN, mientras que los ratios superiores a 2.6 serían indicativos de angiogénesis en el seno de recurrencia tumoral. El problema radica en aquellos pacientes que presentan valores de rCBV intermedios, ya que en estos casos suele existir una mezcla heterogénea de tumor persistente residual y áreas necróticas en proporción variable que pueden evolucionar tanto a una verdadera RN como recurrencia tumoral, por lo que el seguimiento es mandatario.

ESPECTROSCOPIA POR RM (MRS)

Esta herramienta diagnóstica permite detectar cambios metabólicos incluso antes de que se produzcan cambios anatómicos.

Permite realizar un diagnóstico diferencial fiable en casos de tumor puro o necrosis pura. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos coexisten células tumorales residuales y daño por radiación, lo que puede producir solapamiento de los patrones espectrales.

Es recomendable obtener un espectro de la lesión previo al tratamiento QT-RT, que servirá como referencia comparativa en los siguientes estudios de control.

La presencia de picos de colina (Cho) estables o en descenso sugiere ausencia de progresión tumoral. Ratios de Cho / NAA (N-acetil aspartato) y Cho / Cr (creatina)>1.8 son considerados diagnósticos de recurrencia, mientras que la aparición de picos elevados de lípidos y lactato (Lip, Lac) son sugestivos de RN (no obstante, este dato es inespecífico, dado que las recurrencias de gliomas también pueden presentar picos crecientes de Cho y aumento de la ratio de Cho / NAA).

IMAGEN POTENCIADA EN DIFUSIÓN (DWI)

La RN se caracteriza por presentar intensidad de señal variable en DWI, de modo que aporta únicamente información complementaria en los estudios seriados de seguimiento, que debe ser interpretada conjuntamente con los datos de perfusión, MRS e imagen convencional.

Se han propuesto varios valores de corte de ADC en la literatura para el diagnóstico diferencial entre RN y recurrencia. Valores de ADC >1.62 x 10- 3 mm2/s sugieren RN, mientras que valores <1.62 sugieren recurrencia tumoral. Sin embargo, de nuevo existe un rango de valores relativamente amplio de solapamiento entre ambas entidades.

Medicina nuclear

Las técnicas de imagen como la tomografía por emisión de positrones con 18F-FDG (PET) y tomografía por emisión de fotón único (SPECT) presentan resultados controvertidos y no concluyentes.

PET y SPECT no pueden delimitar con precisión el tumor residual después del tratamiento. Por otra parte, las imágenes de PET 18F-FDG-también necesitan co-registro con imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada para diferenciar lesiones pequeñas o sospechosas. Por el contrario, 11C-MET-PET es más adecuado para vigilar los efectos de la radioterapia. Sin embargo, la corta vida media de 11C todavía se considera una limitación importante para el uso generalizado de esta técnica (Arbab et al. 2010).

Prevención

En la actualidad, no existen estrategias de prevención (Ramanan et al.2010)

La necrosis radioinducida del lóbulo temporal es una complicación tardía poco frecuente y grave en los pacientes irradiados por carcinoma nasofaríngeo.

No es siempre un proceso irreversible y progresivo, ya que puede regresar o resolverse en la RM.

En la evolución de la lesión por radiación, se aprecian cambios en sustancia blanca y más tarde lesiones que captan contraste, que tienen una tendencia creciente a necrosarse con el aumento de tamaño. Los quistes son menos frecuentes y se manifiestan en la última etapa (Wang et al. 2010).

Tratamiento

El tratamiento con cirugía ha sido muy poco investigado (Mou et al.2010).

Recientemente se ha utilizado como tratamiento de la radionecrosis cerebral resiste al tratamiento convencional con medicamentos y oxígeno hiperbárico.

Radiocirugía estereotáctica

En metástasis cerebrales, lesiones con 12 Gy> 8,5 cm3 conlleva un riesgo de radionecrosis> 10% y deben ser considerados para radioterapia estereotáctica hipofraccionada especialmente cuando se encuentra en / cerca de áreas elocuentes (Minniti y col., 2011).

En glioblastomas, tres de 13 (23%) pacientes desarrollaron radionecrosis cerebral asintomática (Maranzano y col., 2011).

Cyberknife

Un caso descrito en 23 pacientes (Conti y col., 2011).

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