Herramientas de usuario

Herramientas del sitio


informe_de_alta_de_estenosis_de_canal_lumbar

Informe de alta de estenosis de canal lumbar

Motivo de Ingreso

Varón de 56 años, que ingresa por estenosis de canal lumbar.

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Lumbalgia y claudicación neurógena desde Junio del año 2014, exacerbado desde el 2017, siendo incapaz de caminar en la actualidad más de 100 metros. Ha realizado tratamiento médico y rehabilitación sin mejoría.

Escala visual analógica

Escala visual analógica del dolor lumbar 50

Índice de discapacidad de Oswestry

Exploración física

Exploración física:

Lasegue negativo

Estado mental

Consciente, orientado.

Lenguaje

Lenguaje preservado

Pares craneales

Normales

Sistema motor

Sin alteraciones

Sensibilidad

Sin alteraciones sensitivas

Reflejos

Reflejos vivos y simétricos.

Coordinación

No dismetria. Romberg negativo.

Marcha y estática

Sin trastornos de la marcha.

Exploraciones complementarias

RM lumbar del 20 de Marzo 2018

Importante espondiloartrosis lumbar con estenosis severa de canal en L4-L5.

Evolución

Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía L4 el 20 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

Mejoría clínica

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Descompresión del canal mediante laminectomía L4 el 20 de marzo 2018

Tratamiento

Paracetamol 1 c cada 8 horas si cefalea.

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_estenosis_de_canal_lumbar.txt · Última modificación: 2018/10/26 12:07 por administrador