Informe de alta de defecto craneal
Motivo de Ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por defecto craneal, para craneoplastia.
Antecedentes
Enfermedad actual
Defecto craneal tras craneoctomia descompresiva debido a hipertensión intracraneal refractaria a tratamiento médico tras traumatismo craneoencefálico sufrido el 23 de Marzo del 2017.
Está en tratamiento rehabilitador.
Refiere cefalea y mareos.
Exploración física
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Exploraciones complementarias
TAC craneal del 20 de Marzo 2018
Defecto óseo frontotemporparietal…., sin signos de hidrocefalia. Cambios postquirúrgicos por craneoplastia.
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a craneoplastia autóloga el 20 de marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
En el día del alta se encuentra consciente, desorientado, fuerza 4/5 en miembros derechos.
Herida seca. Afebril.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Craneoplastia autóloga 20 de marzo 2018
Tratamiento
Paracetamol 1 c cada 8 horas si cefalea.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: