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Informe de alta de cavernoma infratentorial

Motivo de Ingreso

Varón de 56 años, que ingresa por cavernoma infratentorial.

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Cefalea brusca el 14 de marzo del 2018.

Exploración física

Estado mental

Consciente, orientado.

Lenguaje

Lenguaje preservado

Pares craneales

Normales

Sistema motor

Sin alteraciones

Sensibilidad

Sin alteraciones sensitivas

Reflejos

Reflejos vivos y simétricos.

Coordinación

No dismetria. Romberg negativo.

Marcha y estática

Sin trastornos de la marcha.

Exploraciones complementarias

TAC cerebral

Lesión hemorrágica en hemisferio cerebeloso derecho bien definida, hiperdensa, con calcificaciones en su interior. No se observan signos de hidrocefalia.

RM sin y con contraste

Lesión en hemisferio cerebeloso de 1 x 2 x 2 cm En T1 se pueden observar zonas hiperintensas. En T2 se observa una halo hipointenso que rodea a la lesión En secuencias con contraste se observa ausencia o mínimo realce

Evolución

Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a exéresis del cavernoma cerebeloso el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis histológico, que confirma la lesión como cavernoma.

Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM de control del día 23 de marzo 2018 :

Resolución completa de lesión previa.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Exéresis a través de craneotomía suboccipital 20 de marzo 2018.

Tratamiento

Paracetamol 1 c cada 8 horas si cefalea.

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_cavernoma_infratentorial.txt · Última modificación: 2018/10/26 12:05 por administrador