Posición sentada
Esta posición es la que mas controversias ha generado de todas las posiciones neuroquirúrgicas.
La literatura no es concluyente: algunas publicaciones no muestran aumento de los riesgos 1) 2) 3) 4), mientras que otras muestran un aumento del riesgo asociado con esta posición en comparación con otras posiciones 5) 6).
Ventajas
La posición fue adoptada por problemas de hemostasia y la necesidad de despejar del campo quirúrgico la sangre y fluidos que entorpecían el campo quirúrgico.
La reducción de la congestión venosa es otra ventaja.
La retracción cerebelosa merced a la gravedad.
Menor necesidad de coagulación puede ser un beneficio significativo en el mantenimiento de una interfaz tumoral bien definida durante la cirugía de tumores extra-axiales.
Complicaciones
Neumoencéfalo a tensión, daños en los nervios periféricos, tetraplejia, macroglosia y embolia gaseosa, con su secuela más temida de embolia arterial paradójica 7) 8)
Embolia gaseosa
Cuando el campo quirúrgico se encuentra por encima de la aurícula derecha del corazón predispone a la entrada de aire.
La incidencia de la embolia en estos casos oscila entre 5% a 83%, dependiendo del método de detección de aire.
Para una publicación aumenta el riesgo 25 veces más que la posición acostada 9).
Esta, puede ser letal, y puede conllevar complicaciones neurológicas, respiratorias y cardiovasculares.
Su aparición durante la anestesia es un reto para los anestesiólogos en cuanto a detección y tratamiento precoz.
Su aparición puede aumentar con maniobra de Valsalva.
Especialmente en la posición de sentada es bien conocida y por lo general hay que estar preparado para ello incluso al final de la cirugía e inmediatamente después de la retirada del cabezal de Mayfield 10).
Foto de acceso libre en http://www.ijaweb.org/viewimage.asp?img=IndianJAnaesth_2012_56_5_502_103979_u2.jpg
Acceso libre en http://www.scielo.br/img/revistas/anp/v68n5/a04fig01.jpg
(Las dos difieren en la posición de la U que se coloca el cabezal con respecto a la mesa).
Puede requerir incluso la colocación del paciente en posición lateral izquierda, para acumular el aire en el atrio derecho con el fin de aspirarla.
Se ha contraindicado en los casos de foramen oval permeable.
En una serie de pacientes se detectó en el 19% de todos los pacientes intervenidos en posición sentada. Sin embargo, en sólo el 0,5% de los casos se hizo necesario terminar precozmente la intervención.
En todos los demás casos, se pudo eliminar e identificar la causa mediante la ecocardiografía transesofágica 11).
Cierre
La minimización de la flexión facilita el cierre muscular.