La primera publicación de este meningioma intracraneal se atribuye a Francis en 1895 ¹⁾.

La característica de lento crecimiento y la amplitud de la fosa craneal anterior contribuye a que este meningioma intracraneal alcance un gran tamaño. ^{2) 3)}.

El meningioma tiene origen en la lámina cribosa o sutura frontoesfenoidal, de localización medial pero pueden predominar hacia un lado (Rubin y col., 1994).

La extensión a seno etmoidal se presenta aproximadamente en el 15 % de los casos, pudiendo representar estos un área importante de colaboración entre neurocirugía y otorrinolaringología ya que un abordaje subcraneal ofrece un excelente acceso quirúrgico para la extirpación, en particular para las recurrencias que involucran los senos paranasales y región orbitaria (Pepper y col., 2011).

10-15 % de todos los meningiomas ^{4) 5)}.

Más frecuente entre mujeres de 50-60 años.

En la serie de Ciurea, la edad promedio de presentación fue de 52 años (edad: 20-76 años) y la proporción de sexos fue 1.45:1 (mujeres / hombres) (Ciurea y col., 2011).

La compresión de los lóbulos frontales puede generar alteración de la personalidad, cambios de conducta que pueden demorar el diagnóstico al orientar el mismo hacia la patología psiquiátrica o psicológica.

Puede dar lugar al síndrome de Foster-Kennedy

Anosmia

Aunque se asocia con este tipo de meningiomas, rara vez debutan con este síntoma (Ojemann 1991).

Los princi­pales síntomas asociados a este tumor son la anosmia y la cefalea que, inicialmente, pueden confundirnos con otras patologías como la sinusitis frontal, la mi­graña y las neuralgias. La confusión suele originar un retraso en el diagnóstico, por lo que el tamaño de los meningiomas suele ser apreciable en el momento de su descubrimiento por pruebas de imagen.

Alteraciones visuales

El déficit campimétrico suele ser inferior por la compresión superior del tumor (Ali y col., 2009).

El diagnóstico inicial se basa en la historia clínica apoyada por pruebas de imagen, siendo las más úti­les la TAC y la RM cerebral.

Los meningiomas son tumores muy vascularizados con captación de con­traste (p.ej. gadolinio) y con calcifica­ciones frecuentes.

En RM el quiasma y el nervio óptico suelen aparecer desplazados en sentido ínferolateral.

El tamaño en el momento del diagnóstico varía significativamente. En la serie de Ciurea y col varía entre 2 y 11 cm (Ciurea y col., 2011).

En la angiografía cerebral se suele apreciar irrigación por las arterias etmoidal anteriores y posteriores, de los ramas anteriores de la arteria meníngea media, y de los ramas meníngeas de la arteria oftálmica.

En algunos tumores grandes además ramas pequeñas de la arteria cerebral anterior y de la comunicante anterior.

Suelen desplazar la arteria cerebral anterior en sentido ´posterosuperior.

Debe realizarse diagnóstico diferencial con los carcinomas (incluidas las metás­tasis), angiofibromas, melanomas, paragangliomas, fibromas osificantes psamomatosos, ganglioglioma…en cuyo caso las secuencias de RM de difusión, perfusión y espectroscopia puede ser de gran ayuda (Menon y col., 2009).

Las mayores dudas las plantea el meningioma del tuberculum sellae (en este caso el quiasma y el nervio óptico son desplazados en sentido súperolateral y el nervio olfatorio en sentido inferior).

Desde que Francesco Durante interviniese el primer meningioma del surco olfatorio en el año 1885, a través de una craneotomía frontal izquierda (Bassiouni y col., 2007; Cushing y Eisenhardt, 1938) muchos son los abordajes que se han empleado (unilateral frontal, bifrontal,pterional, abordajes frontoorbitonasales, osteotomías orbitarias y sus combinaciones).

La superioridad definida de una técnica quirúrgica sobre otros no ha sido demostrada y muchos neurocirujanos prefieren utilizar abordajes bifrontales o unifrontales dependiendo del tamaño del tumor.

El objetivo es la interrupción temprana de la irrigación tumoral, la separación atraumática de los lóbulos frontales, la exposición y disección de las arterias cerebrales anteriores, nervios ópticos y quiasma y excelente visualización de la fosa craneal anterior para posible reparación de defectos (Hassler y Zentner 1989).

Las vías de abordaje más utilizadas son la subfrontal uni o bilateral y la pterional.

Permite la desvascularización por acceso a las arterias etmoidales. Permite reparar mejor la base de cráneo.

Visualización temprana del óptico y arterias cerebrales anteriores.

Menor retracción del lóbulo frontal. Evita la entrada al seno frontal.

Nakamura y col., a través de un abordaje frontolateral, y una craneotomía de 2 x 2,5 cm., entre el borde lateral del seno frontal y botón orbitario, abrieron la cisura de Silvio para drenar el LCR y así retraer mínimamente el lóbulo frontal. Consiguieron la extirpación de tumores grandes de hasta 8 cm en la dimensión más larga, sin ninguna complicación grave (Nakamura y col., 2007).

Transglabelar/subcranial

Interhemisférico

HENTSCHEL (Bifrontal y biorbitaria), propone una vía para coagular la arteria etmoidal en la siguiente figura:

En los casos en que exista invasión orbitaria y de senos paranasales, se puede utilizar un abordaje cráneofacial, que incluye una craneotomía frontal o bifrontal combinado con osteotomía orbitaria y nasal.

Abordaje endonasal ampliado (Fernandez-Miranda y col., 2009).

Abordaje endoscópico endonasal transetmoidal (Kim y col., 2011).

Tras la extirpación se debe examinar siempre la lámina cribosa extirpando y cauterizando con curetas, para prevención de la recurrencia, lo cual se puede lograr con cualquier vía de abordaje.

Las opciones alternativas al tratamiento quirúrgico se utilizan principalmente en pacientes que no son candidatos para cirugía o cuya localización o recurrencia la contraindican.

Las opciones incluyen radioterapia, radiocirugía estereotáctica y quimioterapia (Adappa y col., 2011).

Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con vancomicina 1 gr.IV.

Colocación del paciente en decúbito supino sobre cabezal de Mayfield® en posición neutra.

Antisepsia cutánea con Povidona yodada al 10 %.

Incisión cutánea bicoronal.

Disección hasta exponer el área para la craneotomía.

Craneotomía bifrontal con ayuda de 4 trépanos.

Se identifica apertura al seno frontal que se esqueletiza y se rellena con Mimix.

Apertura dural semicircular bilateral y se liga el seno longitudinal en la región más anterior.

Se identifica interhemisfericamente a nivel anterior tejido de aspecto grisaceo anclado a nivel de cresta Galli.

Se diseca y se coagulan adherencias a nivel de plano etmoidal y esfenoidal. Se realiza de forma progresiva vaciamiento intracapsular del meningioma con ayuda de aspirador ultrasónico.

Se identifica en el lecho del meningioma tejido calcificado.

Aceptable plano de clibaje a nivel lateral y posterior. Exéresis Simpson Grado I. Hemostasia de lecho quirúrgico.

Se tapiza la zona del plano etmoidal con Duraseal y Duragen.

Sutura de duramadre con Vicryl de 3 “0”. Sobre regón de cresta frontal y cresta Galli extraduralmente se coloca colgado pericraneal pediculado. Puntos de pexia epidurales. Se coloca craneoplastia con 3 miniplacas Subcutáneo con Vicryl. Piel con grapas. Se remite para estudio histopatológico componente blando y óseo del meningioma.

Los tumores mayores de 3 cm son más difíciles de tratar por su relación con estructuras vásculonerviosas.

No todos los pares craneales tienen el mismo rango, es decir, la pérdida de función del nervio olfatorio no determina tanto el resultado funcional como un nervio óptico.

Las recidivas tumorales no son infrecuentes, espe­cialmente en el caso de masas voluminosas o con extensión extracraneal en las que es difícil la exéresis completa del meningioma.

En caso de restos es conveniente el uso de radioterapia postquirúrgica para intentar reducir las recurrencias o recidivas.

En el primer mes tras la cirugía, se aprecia una mejora de la agudeza visual y del déficit del campo visual.

También las funciones mentales superiores muestran una mejoría.

Una investigación sistemática a largo plazo de los resultados tras un tratamiento microquirúrgico con respecto a la función olfativa y mental, rara vez se ha realizado, pero se debería intentar preservar el olfato en pacientes con función normalizada o reducida (Bassiouni y col., 2007).

La complicación más frecuente es la rinorrea (Gazzeri y col., 2008).

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