Epidemiología
El melanoma maligno representa en general la tercera causa más común de metástasis cerebrales después del cáncer de mama y de pulmón (Bafaloukos y Gogas, 2004).
En un estudio realizado en Irán sobre 55 pacientes fué la sexta causa con un 1,5 % (Miabi y Zinat, 2011).
De 743 pacientes con melanoma, 330 (44%) pacientes desarrollaron metástasis cerebral (Davies y col., 2011).
La incidencia de metástasis en el cerebro en pacientes con el melanoma avanzado es de 36% a 54% en autopsias (Stone y col., 2004).
No es posible identificar la ubicación del tumor primario hasta en = 14% de los casos (los melanomas con mayor dificultad de localización son los que se originan dentro del globo ocular o en la mucosa gastrointestinal).
Véase Melanoma leptomeníngeo difuso
Clínica
La mayoría de los síntomas de la metástasis en el SNC del melanoma son inespecíficos y dependen de la localización de la lesión.
Todos los pacientes con nuevos signos neurológicos y una lesión previa de melanoma primario deben ser estudiados.
Diagnóstico
Es habitual que los melanomas metastásicos invadan la piamadre y la aracnoides, lo cual da cuenta de su comportamiento agresivo.
TAC
La presentación es muy variada, pero puede mostrar características que sugieren el diagnóstico correcto.
Una hemorragia intracerebral,asociada a un nódulo tumoral adyacente o formas difusas mixtas se presentaron en 10 de 33 pacientes.
La identificación de un nódulo tumoral es importante, ya que puede ser el sitio de hemorragia recurrente si no se extirpa por completo en la cirugía (Enzmann y col., 1978).
Resonancia
Las imágenes por resonancia magnética se utilizan generalmente para estudiar con mayor precisión las características de las lesiones.
Tratamiento
Los tratamientos, se indican en función del estado clínico del paciente, la presencia de lesiones únicas o múltiples, y el acuerdo con la familia.
A menudo se combina, la cirugía, radiocirugía, radioterapia holocraneal cerebral, y la quimioterapia con el fin de obtener remisiones más largas y aliviar los síntomas.
Los corticoides también puede ser útil en aquellos casos que cursan con edema peritumoral y notable efecto de masa.
Existe una creciente evidencia que sugiere que el ipilimumab, un anticuerpo monoclonal humano que bloquea los linfocitos T citotóxicos antígeno-4, tiene actividad contra la metástasis de melanoma (Nieder, 2012).
Los pacientes tratados con radiocirugía e ipilimumab, tuvieron un aumento de la supervivencia mediana de 4,9 a 21,3 meses. Esta supervivencia sigue siendo significativa incluso después del ajuste para el estado funcional, sin una mayor necesidad de radiocirugía de rescate (Knisely y col., 2012).
La temozolamida también es eficaz.
Metástasis de melanoma con foco primario fuera del sistema nervioso central:
Siempre debiera descartarse esta posibilidad realizando una exhaustiva evaluación dermatológica y de mucosas, oftalmológica, ginecológica y estudios de órganos torácicos, abdominales y pelvianos.
En el 90% de los pacientes con metástasis se conoce el tumor primario y en cerca de la mitad de ellos dichas metástasis son múltiples .
La mayor incidencia de melanoma cutáneo se presenta en la séptima década de vida.
Pronóstico
El desarrollo de metástasis en el cerebro sigue siendo un problema importante en el manejo de pacientes con estadios avanzados de melanoma maligno y la supervivencia media es de aproximadamente 4 a 5 meses ( Fife y col., 2004; O'Day y col., 2009; Goulart y col., 2011).
Las metástasis contribuyen a provocar la muerte en 94% de los casos.
Un grupo pequeño, cuya supervivencia superó los 3 años, tuvo una sola metástasis que fue tratada quirúrgicamente dado que no se hallaron implantes en ninguna otra viscera.
Uno de los problemas de la radiocirugía es la posibilidad de la radionecrosis (Du Four y col., 2012).
Nieder y col., sugieren que una combinación de un Karnofsky performance status (KPS) <70 y la elevación del nivel sérico de la lactatodehidrogenasa (LDH) podría predecir mejor la supervivencia que cualquiera de los resultados de la graded prognostic assessment (GPA) score. Esta hipótesis debe ser confirmada en estudios más amplios (Nieder y col., 2011).
Para Eigentler y col., la supervivencia global depende principalmente del número de metástasis y el nivel LDH previa al tratamiento. En el caso de una sola metástasis la radioterapia estereotáctica, o metastasectomía es de lejos el factor más importante para mejorar la supervivencia (Eigentler y col., 2011).
La ulceración del melanoma primario era el predictor más fuerte del desarrollo de metástasis cerebral,lo cual sugiere que los pacientes con tumores primarios ulcerados deben ser estudiados de forma prospectiva para determinar si una mayor vigilancia puede mejorar el resultado clínico (Zakrzewski y col., 2011).
Nota: también existe un tipo raro de melanoma primario del SNC.
El tumor maligno intraocular mas frecuente es el es melanoma coroideo aunque la metastasis al cerebro es una entidad rara (de A Silva y col., 2011).
Bibliografía
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