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Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve

Motivo de ingreso

Antecedentes

No Reacción adversa a medicamento (RAM).

No refiere antecedentes médicoquirúrgicos de interés.

Enfermedad actual

Caida casual por la escalera según los vecinos a las 11:40.

Llegada del servicio de emergencias a las 11:55.

No síncope, no mareo. No vómitos, no confusión postcaida. Refiere golpe en cabeza y mano derecha.

Glasgow 15.

Llegada al Hospital a las 12:15.

Glasgow 15, sin focalidad neurológica.

Exploración física

Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura sin alteraciones.

No presenta signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo, heridas abiertas, hemotímpano o signo de Battle, ni hematoma periorbitario (hematoma en ojos de mapache) No presenta datos que sugieran pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o nariz

Consciente, orientado

GCS 15

Pupilas isocóricas y normorreactivas.

Sin focalidad neurológica ni compromiso de pares craneales, lenguaje conservado

Reflejos vivos y simétricos.

Auscultación carótida y globo ocular sin alteraciones patológicas.

Exploración complementaria

Radiografía del cráneo: sin signos de fractura

Radiografía cervical: sin signos de fractura y/o luxación.

TAC cerebral: Clasificación de Marshall 2B

Escala TAC de Rotterdam

Evolución

Buena evolución posttraumática

Glasgow Outcome Scale al alta de 5

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Tratamiento

Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_traumatismo_craneoencefalico_leve.txt · Última modificación: 2019/11/04 11:40 por administrador