informe_de_alta_de_traumatismo_craneoencefalico_grave

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 +====== Informe de alta de traumatismo craneoencefálico grave ======
  
 +[[Informe de alta]].
 +
 +===== Motivo de ingreso =====
 +
 +[[Mujer]] de 22 años, que ingresa por [[traumatismo craneoencefálico grave]].
 +
 +===== Antecedentes =====
 +
 +[[Antecedentes]]
 +
 +===== Enfermedad actual =====
 +
 +[[Enfermedad actual]]: 
 +
 +(Accidente de moto) el día (12.5.2017 a las 10 de la mañana).
 +A su llegada el [[SAMU]] evalua a la [[paciente]] con [[GCS]] de 5 puntos y procede a [[intubación]].
 +
 +A las 10.14 avisa [[CICU]] de [[CÓDIGO POLITRAUMA]] PRIORIDAD 1
 +
 +A su llegada aquí a las (10:45) ([[sedación]], [[intubación]]).
 +
 +([[Herida]] inciso contusa supraciliar izquierda con exposición de tejido celular subcutáneo con poco sangrado activo que se colocan agrafes).
 +
 +(Hematoma en hemicara izquierda, erosiones en MMSS y MMII).
 +
 +Cuello con collarín rígido.
 +
 +===== Exploración física =====
 +
 +[[Exploración física]]:
 +
 +GCS 6 puntos en el lugar del accidente
 +
 +Anisocoria derecha.
 +
 +Hemiparesia izquierda.
 +
 +A su llegada GCS 5.
 +
 +===== Exploraciones complementarias =====
 +
 +==== TAC total body ====
 +
 +Tras evaluación urgente por Traumatología y cirugía general se procede a las 10:55 a TAC total body con el resultado de [[edema cerebral]] y [[hematoma subdural]] laminar de convexidad derecha.
 +
 +[[Clasificación de Marshall]]
 +
 +[[Escala TAC de Rotterdam]]
 +
 +
 +
 +===== Evolución =====
 +[[IMPACT]]
 +
 +Tras coloción de un sensor de PIC se aprecian presiones de 35-40 por lo que se procede a [[craniectomía descompresiva]].
 +
 +Tras la intervención normalización de la PIC con presión inicial de 13. Se comprueba correcto funcionamiento con maniobras de valsalva. Curva de PIC correcta. 
 +
 +Ingresa en la UCI.
 +
 +Evolución clínica favorable.
 +
 +En TAC cerebral de control sin signos de [[complicación]].
 +
 +En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
 +
 +[[GOS]] :3
 +
 +===== Diagnóstico principal =====
 +
 +[[Traumatismo craneoencefálico grave]].
 +
 +===== Diagnósticos secundarios =====
 +
 +===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====
 +
 +[[Craniectomía descompresiva]] 25.10.2018
 +
 +===== Tratamiento =====
 +
 +Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
 +
 +
 +===== Recomendaciones =====
 +
 +Curas diarias de la herida en su centro médico.
 +
 +Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018
 +
 +Recuerde que tiene usted la siguiente cita:
 +
 +===== Circunstancias al alta =====
 +
 +
 +===== Destino alta =====
 +
 +
 +===== Justificación del traslado =====
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