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Informe de alta de hematoma subdural crónico

Motivo de Ingreso

Motivo de ingreso: Varón de 84 años, que ingresa por hematoma subdural crónico.

Antecedentes

Sin antecedentes de interés.

Enfermedad actual

Desde hace una semana torpeza motora y deterioro cognitivo , con episodios de incontinencia urinaria.

Esta mañana lo han encontrado tirado en el suelo.

Exploración física

Glasgow total: 14; Glasgow ojos: 4; Glasgow motor: 6; Glasgow verbal: 4; Consciente , desorientado en tiempo , orientado en espacio y persona. Hematoma en area frontal izquierda .

Escala de Markwalder 2

Exploraciones complementarias

TAC craneal

Hematomas subdurales en ambas convexidades de aspecto crónico-subagudos, el derecho de hasta 2.3 cm y el izquiedo de hasta 1 cm de espesor (medidos en eje coronal). Ambos presentan focos hiperdensos en su interior, sobre todo el derecho, en relación con sangrado agudo.

Desviación de línea media a la izquierda de 0.6 cm

Evolución

Diagnóstico principal

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Trépano evacuación drenaje 20 de marzo 2018.

ver Hoja operatoria de trépano evacuación drenaje para hematoma subdural crónico.

Tratamiento

Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Continuar con su medicación previa habitual.

Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.

Curas diarias de la herida

Retirar los puntos a partir del día

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_hematoma_subdural_cronico.txt · Última modificación: 2019/04/24 12:24 por administrador