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Informe de alta de hematoma subdural crónico

Motivo de Ingreso

Varón de 76 años, que ingresa por hematoma subdural crónico.

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Desde hace 2 días pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.

Escala de Markwalder 2

Exploración física

Exploración física:

Consciente, desorientado.

Escala de Coma de Glasgow 14

Hemiparesia izquierda leve

No rigidez de nuca.

Afebril

Exploraciones complementarias

TAC craneal

Hematoma subdural crónico

Evolución

Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a evacuación a través de trépano evacuación drenaje el 20 de marzo 2018.

Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En TAC cerebral de control

Herida seca.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Trépano evacuación drenaje 20 de marzo 2018.

Tratamiento

Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Continuar con su medicación previa habitual.

Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.

Curas diarias de la herida

Retirar los puntos a partir del día

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_hematoma_subdural_cronico.txt · Última modificación: 2018/10/24 14:58 por administrador