Herramientas de usuario

Herramientas del sitio


informe_de_alta_de_hematoma_subdural_cronico

Informe de alta de hematoma subdural crónico

Motivo de Ingreso

Varón de 84 años, que ingresa por hematoma subdural crónico.

Antecedentes

Reacción depresiva leve, síndrome vertiginoso

Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía.

Ingreso previo 2 meses antes por: Fractura pared lateral e inferior de la Orbita OD sin atrapamiento ni herniacion muscular. Fractura del seno maxilar derecho. Fractura del cigomatico derecho. Fractura de mandibula derecha.

Enfermedad actual

Desde el ingreso anterior ha presentado varias caidas , la ultima semana previa con dolor en coxis en deambulacion desde entonces . En esta semana ha aumentado la torpeza motora y deterioro cognitivo , con episodios de incontinencia urinaria y fecal en el dia de ayer. Esta mañana lo han encontrado tirado en el suelo.

Exploración física

Glasgow total: 14; Glasgow ojos: 4; Glasgow motor: 6; Glasgow verbal: 4; Consciente , desorientado en tiempo , orientado en espacio y persona. Hematoma en area frontal izquierda .

Escala de Markwalder 2

Exploraciones complementarias

TAC craneal

Hematomas subdurales en ambas convexidades de aspecto crónico-subagudos, el derechjo de hasta 2.3 cm y el izquiedo de hasta 1 cm de espesor (medidos en eje coronal). Ambos presentan focos hiperdensos en su interior, sobre todo el derecho, en relación con sangrado agudo. Desviación de la línea media a la izquierda de 0.6 cm

Evolución

Diagnóstico principal

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Trépano evacuación drenaje 20 de marzo 2018.

Tratamiento

Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Continuar con su medicación previa habitual.

Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.

Curas diarias de la herida

Retirar los puntos a partir del día

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_hematoma_subdural_cronico.txt · Última modificación: 2018/11/23 09:31 por administrador