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Informe de alta de hematoma subdural crónico

MOTIVO DE ATENCIÓN: Paciente de 84 años que ingresa de forma urgente por hematoma subdural crónico.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ALERGIA a BETALACTÁMICOS (según Abucasis). - No HTA, DM ni DLP. - Enfermedad de Alzheimer GDS6 en seguimiento por Neurología * Lenguajes escaso de pobre contenido con disnomia y circunloquios MMS 10 / 30 . Orientacion temporal 0/5, espacial 2/5, memoria de fijacion 3/3, calculo 1/5, memoria diferida 0/3, denomina, no repite y obedece ordenes de 2 secuencias, no lectura, escritura y apraxia constructiva. - Pancritis aguda biliar en 2011. Ulcus doudenal hace 30 años. - Neumonía en 2006. - Iqx: Colecistecomizado, herniorrafia bilateral.

Situación basal: Vive con cuidadora. Hasta ayer dormía solo por la noche. Dependencia moderada para las ABVD (come solo, precisa ayuda para el aseo aunque no incontinencia esfinteriana y para vestirse).

Tto actual: Axura 10 mg 2c/día, Prometax 9.5 mg/parche/día, Duodart 0.5/0.4 mg/día, Omeprazol 20 mg/día, Hidroferol 1 ampolla/mensual, Adiro 100 mg/dia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Hombre de 84 años de edad remitido por MAP por deterioro del estado general (mayor desorientación, imposibilidad para vestirse y comer sólo, incontinencia urinaria) con sospecha de dishidratación. La familiar refiere que desde hace 48-72 años el paciente ha presentado deterioro del estado general consistente en disminución de la fluideza del habla, menos colaboración, mayor desorientación e incontiencia urinaria con dificultad para la marcha.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Habla escasa, responde si o no, no conversaciones largas, aunque respuesta coherente. Obece órdenes sencillas, no aparente pérdida de fuerza ni sensibilidad. No claudicación en Barré. RCP flexor bilateral. PICNR. Reflejo fotomotor consensuado. No singos meníngeos.

RESULTADOS DE EXPLORACIONES TAC CRANEAL: Colección subdural parietofrontal izquierda de unos 15 mm de espesor máximo, predominantemente hipodensa con algunos focos hiperdensos en relación con hematoma subdural crónico con focos de resangrado. Se objetiva hipodensidad parcheada en sustancia blanca de predominio periventricular, centros semiovales , con lesiones puntiformes en regiones gangliocapsulares, hallazgos relacionables con leucoencefalopatía vascular de vaso de pequeño calibre e infartos lacunares. Aumento global de la talla ventricular. Índice de Evans > 0,3. Línea media centrada. Cisternas basales libres. Sin otros hallazgos reseñables.

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr IV.

Colocación del paciente en decúbito supino lateralizado hacia la derecha sobre Donut.

Antisepsia cutánea y planificación del abordaje

Incisión cutánea sobre la región frontotemporal

Exposición del área para el trépano y apertura dural en cruz.

Salida a presión de hematoma con aspecto de aceite de motor.

Lavado con abundante suero hasta apreciar salida de líquido claro.

Reexpansión incompleta. Colocación de drenaje.

Hemostasia y cierre de plano muscular-subcutaneo con reabsorbible

Cierre de piel con grapas.

Durante su ingreso el paciente permanece estable desde el punto de vista neurológico. Tras comentar el caso en sesión clínica se decide mantener actitud conservadora dados los antecedentes del paciente, por lo que se decide alta con tratamiento médico.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: HEMATOMA SUBDURAL CRONICO CON FOCOS DE RESANGRADO

OTROS DIAGNÓSTICOS PREVIOS

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES A SEGUIR 1. Continuar con su medicación previa habitual. 2. Dexametasona 4mg cada 8h vo durante 5 dias. Dexametasona 4mg cada 12h vo durante 5 dias. Dexametasona 2mg cada 12h vo durante 5 dias. Dexametasona 2mg cada 24h vo durante 5 dias. Dexametasona 1mg cada 24h vo durante 5 dias y suspender. 3. Si dolor, analgesia habitual. 4. Se le comunicará la fecha de revisión en consultas externas de Neurocirugía .

informe_de_alta_de_hematoma_subdural_cronico.txt · Última modificación: 2018/09/12 08:02 por administrador