Informe de alta de hematoma subdural agudo

Paciente de xx años, que ingresa de forma urgente por hematoma subdural agudo.

Apendicectomía Diabetes no insulino dependiente No alergias conocidas.

Presenta el 1 de Agosto del 2014 a las 10:00 caida de una altura de 10 metros mientras trabajaba. Al ser recogido en el lugar del accidente GCS 7, hemiparesia izquierda, pupilas medias y reactivas, se procede a intubación en el lugar del accidente. A su llegada al Hospital a las 11:15 GCS 7, hemiparesia izquierda, pupilas medias y reactivas, se solicita analítica preoperatoria así como a la realización de TAC cerebral- craneal y estudio radiológico cervical urgente.

Herida inciso-contusa temporal derecha

GCS 7, hemiparesia izquierda, pupilas medias y reactivas.

TAC craneal y cerebral: Hematoma subdural agudo temporal derecho de 4 cm de diámetro máximo con desviación de la línea media de 1 cm y un volumen total de 40 cm cúbicos.Línea de fractura vertical témporoparietal derecha

TAC cervical sin signos de fractura.

Se traslada de forma urgente a quirófano para craneotomía y evacuación.

Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr IV.

Colocación del paciente en decúbito supino sobre cabezal con cabeza lateralizada a la izquierda.

Antisepsia cutánea con Povidona yodada al 10 %.

Incisión cutánea en interrogante sobre la región frontotemporoparietal derecha.

Craneotomía frontotemporoparietal derecha, con trépanos Keyhole y temporal basal. Apertura de duramadre en C hacia frontal, apreciándose abundante hematoma agudo organizado, el cual se evacúa. Contusión temporal derecha que se evacua parcialmente. Parénquima cerebral hemorrágico, latido +, no ingurgitado al cierre. Hemostasia con ayuda de Floseal y Espongostan.

No se repone hueso (dado el aspecto del parénquima cerebral), enviándose a banco de tejidos.

Reposición de duramadre sin sutura.

Hemostasia y cierre de plano muscular-subcutaneo con reabsorbible.

Cierre de piel con grapas.