Informe de alta de absceso cerebeloso
Motivo de Ingreso
Paciente de 56 años, que ingresa por absceso cerebeloso.
Antecedentes
Enfermedad actual
Exploración física
Exploraciones complementarias
TAC craneal lesión de cerebelo de 4 x 4 x 3 cm acompañado de hidrocefalia obstructiva.
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a drenaje y lavado con antibiótico con sonda intracavitaria el 20 de marzo 2018.
Se remite muestra para análisis microbiológico.
Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
TAC cerebral de control
sin complicaciones.
RM cerebral de control sin y con contraste
Ausencia de lesiones….
Resultado microbiológico de ….. en seguimiento por unidad de enfermedades infecciosas.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Escala de Rankin modificada
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Se realizó drenaje y lavado con antibiótico con sonda intracavitaria el 20 de marzo 2018.
Tratamiento
Si dolor analgesia habitual.
Debe seguir con su tratamiento médico habitual.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018 en su centro de salud
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: