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+ | ====== Traumatismo craneoencefálico leve ====== | ||
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+ | ====Definición==== | ||
+ | Se define como [[traumatismo craneoencefálico]] leve una puntuación de escala de coma de Glasgow (GCS) de 13 a 15, medida aproximadamente 30 minutos después de la lesión. | ||
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+ | El término [[conmoción cerebral]] se utiliza a menudo como un sinónimo de TCE leve, pero probablemente describe un subconjunto de [[daño cerebral]] más leve y se define como una alteración traumática del estado mental que puede o no implicar la pérdida de la conciencia. | ||
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+ | [[Traumatismo craneoencefálico]] en el que la puntuación en la [[escala_de_glasgow|escala de coma de Glasgow (GCS)]] es de 13-15. | ||
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+ | Puede producir un período de [[desorientación]] temporal y espacial, [[amnesia postraumática]], | ||
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+ | La definición puede no ser lo suficientemente específica para los traumatismos sufridos en combate, donde los signos agudos de conmoción cerebral, tales como alteración del estado mental (por ejemplo, está mareado o confundido), | ||
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+ | ====Epidemiología==== | ||
+ | El traumatismo craneoencefálico leve (TCE), presenta una elevada [[incidencia]], | ||
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+ | Ocasiona un gran número de consultas en [[urgencia]]s de centros [[hospital]]arios. | ||
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+ | El traumatismo craneoencefálico leve y su causa más frecuente en España es la [[caída casual]]. | ||
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+ | Es la lesión más común que se observa en los conflictos actuales en Irak y Afganistán, | ||
+ | |||
+ | Se estima que un 19,5 a 22,8% de todas las tropas que regresan lo sufren ((Terrio H, Brenner LA, Ivins BJ, Cho JM, Helmick K, et al. (2009) Traumatic brain injury screening: preliminary findings in a US Army Brigade Combat Team. J Head Trauma Rehabil 24: 14–23.)). | ||
+ | |||
+ | El número estimado de pacientes con un TCE leve atendidos por un neurocirujano en hospitales públicos españoles en el año 2000 fue superior a 92.000 | ||
+ | ((Brell, M., Ibañez, J.: Manejo del traumatismo craneoencefálico leve en España: estudio multicéntrico nacional. Neurocirugia 2001; 12: 105-124.)). | ||
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+ | ====Etiología==== | ||
+ | TCE leve ocurre con lesión en la cabeza debido a fuerzas de contacto y/o aceleración/ | ||
+ | ====Historia==== | ||
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+ | Hasta la primera mitad del siglo XX la patología del traumatismo cráneo-encefálico (TCE) estuvo a cargo de los médicos forenses, cuya técnica solo incluye la observación macroscópica de los especímenes y por tanto las lesiones conocidas se relacionaban con la presencia de sangre (hematomas y contusión) o con deformaciones burdas del encéfalo (laceración, | ||
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+ | En 1928 se describió un cuadro clínico que afectaba a boxeadores profesionales: | ||
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+ | En 1964 se nombra un comité "ad hoc" para estudio del TCE y llega a las siguientes definiciones: | ||
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+ | En 1971 Graham publica el primer estudio histológico " | ||
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+ | En 1973 se publican 2 casos de muerte en atletas jóvenes que tuvieron una conmoción y murieron a los pocos días, después de haber recibido otro golpe en la cabeza que se consideró de mínima intensidad. | ||
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+ | En 1974 se publica la escala de coma de Glasgow (GCS) que clasifica al TCE, en severo (menos de 9 puntos), moderado (de 9 a 12 puntos) y leve (13, 14 o 15 puntos), demostrando su valor pronóstico en cuanto a mortalidad se refiere. | ||
+ | |||
+ | Este mismo año se llamó la atención por primera vez sobre la alteración de las pruebas Neuropsicológicas después de una conmoción cerebral y el tiempo que tardaban en recuperarse; | ||
+ | |||
+ | 1) Es frecuente que las pruebas Neuropsicológicas se alteren después de una conmoción cerebral. | ||
+ | 2) Es variable el tiempo que tardan en normalizarse (hasta mas de un mes), teniendo como promedio 10 días. | ||
+ | 3) La probabilidad de que se alteren depende de la " | ||
+ | 4) Sí existe un fenómeno sumativo en conmociones repetidas, cuando están cercanas una de otra. | ||
+ | |||
+ | Rimel en 1981 estudió 538 pacientes que sufrieron pérdida transitoria de conciencia (<20 min) y que llegaron al hospital con 13 o mas, en la ECG; 3 meses después, el 79% tenían síntomas que consideraban severos (cefalea, trastorno de memoria, etc.); y el 34% estaban incapacitados por ellos. | ||
+ | |||
+ | En 1984 se publica el caso de un jugador de " | ||
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+ | En 1986 se publicó un trabajo sobre el riesgo de desarrollar cuadros evolutivos después de un TCE leve: prospectivamente, | ||
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+ | Chambers en 1996 publica los resultados de un trabajo prospectivo muy simple: durante 3 meses identificó a los pacientes que habían asistido a un Servicio de Urgencias, por trauma craneal (accidentes, | ||
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+ | 1.- no tener lesiones que lo incapacitaran para continuar su vida normal; | ||
+ | 2.- no haber presentado ningún síntoma ni signo neurológico postraumático (es decir sin conmoción); | ||
+ | el 32% tenían 2 o mas síntomas de los que se enumeran y que no los tenían antes del accidente: trastornos del sueño (62%), cefalea (58%), fatiga (56%), irritabilidad (56%), cambios afectivos (36%), problemas de concentración (21%) y trastorno de memoria (13%); y 7% de los pacientes no se habían reintegrado a sus actividades previas (trabajo, estudio, recreación). A los 2 meses 27% persistían sintomáticos aunque con una mejoría de 30 a 60% y el mismo 7% de los pacientes seguían fuera de sus actividades. | ||
+ | |||
+ | En el año 2000 se publica un estudio prospectivo, | ||
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+ | ====Clínica==== | ||
+ | Existe una falta de sintomatología específica que permita identificar aquellos pacientes en riesgo de presentar una [[lesión intracraneal]] (LI), lo que ocasiona un alto consumo de recursos y pruebas complementarias. | ||
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+ | Los síntomas característicos de una conmoción cerebral son la confusión y amnesia | ||
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+ | Estos síntomas pueden ser evidentes inmediatamente después de la lesión en la cabeza o pueden aparecer varios minutos después. | ||
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+ | Es importante enfatizar que la alteración en el estado mental característico de la concusión puede ocurrir sin pérdida de conciencia. De hecho, la mayoría de las conmociones cerebrales en los deportes se producen sin pérdida de conciencia y a menudo no se reconocen.
La amnesia casi siempre implica pérdida de memoria para el evento traumático, | ||
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+ | ==== Guía ==== | ||
+ | [[Guia para el manejo inicial de traumatismo craneoencefalico leve en el servicio de urgencias generales 2017]]. | ||
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+ | ====Diagnóstico==== | ||
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+ | En muchos centros de referencia, el neurocirujano es consultado para valorar a estos pacientes sólo cuando existe pérdida de conciencia, mientras que en otros, es el neurocirujano quien todavía realiza el cribaje de estos pacientes. | ||
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+ | **Necesidad de TAC** | ||
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+ | La utilidad de la TC en el manejo precoz de los TCE moderado y grave se encuentra bien establecida. | ||
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+ | Sin embargo, la variabilidad en su aplicación mostrada para el TCE leve ha llevado a desarrollar [[protocolo]]s que identifiquen aquellos casos que realmente puedan presentar una LI. | ||
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+ | Las manifestaciones clínicas pueden ser utilizados para identificar a los pacientes con menor necesidad de TAC. | ||
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+ | En los datos extraidos de 71 estudios (con un tamaño de cohortes que van desde 39 a 31.694 pacientes), | ||
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+ | Otras características útiles incluyen el déficit neurológico focal, las convulsiones post-traumáticas, | ||
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+ | Otras características, | ||
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+ | De 1630 pacientes en 19 estudios con hallazgos en la TAC anormales, y seguimiento radiológico para evaluar la progresión y el tipo de hemorragia intracraneal, | ||
+ | Para los 56 pacientes (3,4%) que empeoraron neurológicamente, | ||
+ | En este estudio se pudo concluir que el seguimiento mediante TAC, rara vez altera el tratamiento para los pacientes con traumatismo cerebral leve complicada. El control TAC tras un empeoramiento neurológico altera el tratamiento cinco veces más que el TAC de rutina posttraumático (Stippler y col., 2012). | ||
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+ | ====Indicación de TAC craneal urgente en el Hospital General Universitario de Alicante==== | ||
+ | ● Sospecha de [[fractura craneal abierta]] o [[fractura deprimida del cráneo]]. | ||
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● Cualquier signo de [[fractura de base de cráneo]]: [[hemotímpano]], | ||
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+ | ● ≥ 65 años | ||
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+ | ● Amnesia de antes del impacto de ≥ 30 minutos | ||
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+ | ● Mecanismo de lesión de alta energía (peatón atropellado por un vehículo de motor, ocupante expulsado de un vehículo, caída de ≥ 1 metro de altura o ≥ 5 escalones) | ||
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+ | ● Intoxicación por alcohol u otras drogas | ||
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+ | ● Déficit neurológico | ||
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+ | ● [[Convulsión]] | ||
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+ | ● Uso de [[anticoagulante oral]] | ||
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+ | ● Presencia de diátesis hemorrágica | ||
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+ | ● Toma de antiagregantes plaquetarios (solo si mayor de 65 años) | ||
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+ | ● Derivaciones para el tratamiento de la hidrocefalia (por ejemplo: derivación ventrículo-peritoneal). | ||
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+ | ● GCS =15 y sin ningún factor de riesgo de los citados previamente y con dos o más episodios de vómito o perdida de consciencia (tiempo < 6 h desde el traumatismo y S100B ≥ 0.10 µg/L o tiempo > 6 horas desde el traumatismo) ● GCS =14 y sin ningún factor de riesgo de los citados previamente (tiempo < 6 h desde el traumatismo y S100B ≥ 0.10 µg/L ó tiempo > 6 horas desde el traumatismo). | ||
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+ | ====Complicaciones==== | ||
+ | Únicamente entre el 7-10% de los pacientes con TCE leve presentan hallazgos tomográficos tras el trauma y menos de un 1% requieren intervención neuroquirúrgica, | ||
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+ | Las crisis postraumáticas ocurren en menos del 5 % de TCEs leves o moderadas y son más comunes con TCEs más grave, especialmente si se complica por hematoma intracraneal. Aproximadamente el 50 % ocurre dentro de las primeras 24 horas de la lesión; 25 % ocurre dentro de la primera hora. | ||
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+ | ===Factores de riesgo=== | ||
+ | ● Consumo de alcohol u otras drogas. | ||
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+ | ● Presencia de diátesis hemorrágica | ||
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+ | ● Uso de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios. | ||
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+ | ● Derivaciones para el tratamiento de la hidrocefalia: | ||
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+ | ====Tratamiento==== | ||
+ | En los hospitales comarcales, la mayoría de los cuales disponen ya de TC, el problema que plantea la atención a un paciente con un TCE leve es de otra índole. En estos centros, el médico que atiende a estos pacientes suele ser un cirujano general, un traumatólogo, | ||
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+ | El volumen considerable de pacientes con un TCE leve atendidos en hospitales y el margen de error, no cubierto de forma absoluta por ningún protocolo, ha establecido en muchos centros la práctica de una medicina defensiva, con estrategias más orientadas a evitar la demanda legal que fundamentadas en evidencia científica. Con gran frecuencia el médico que atiende a estos pacientes indica exploraciones neurorradiológicas innecesarias, | ||
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+ | En muchos países se han diseñado, evaluado y seguido diferentes protocolos para el cribaje y manejo de estos pacientes. Estos protocolos, consensuados mayoritaria-mente con distintas sociedades científicas, | ||
+ | ((http:// | ||
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+ | ====Decisión de ingreso==== | ||
+ | Un paciente con TCE leve (puntuación en la escala de Glasgow: 14-15) puede ser dado de alta con instrucciones para la vigilancia neurológica domiciliaria durante 48 horas, a no ser que se cumplan algunas de las condiciones si guientes (en cuyo caso la observación durante 48 horas debería hacerse ingresado): 1) Cuando esté indicado el TAC (Chalice Rule). 2) Cuando exista cefalea intensa. 3) Cuando exista sospecha de traumatismo no accidental. 4) Cuando se asocie una enfermedad de base que pudiera complicar el TCE. 5) Cuando se comprueben circunstancias sociales (paciente no acompañado por un adulto responsable). 6) Cuando exista imposibilidad para hacer una historia clínica completa: no se conoce el mecanismo del accidente, dificultad idiomática, | ||
+ | ====Pronóstico==== | ||
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+ | Únicamente entre el 7-10% de los pacientes con TCE leve presentan hallazgos relevantes en estudios tomográficos tras el trauma y menos de un 1% requieren intervención neuroquirúrgica, | ||
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+ | Muchos niños, con este tipo de síntomas, preswentan un deterioro funcional significativo en sus vidas diarias (Yeates y col., 2012). | ||
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+ | Estudios neuropatológicos -de los daños cerebrales producidos por el traumatismo- han demostrado que en el TCE leve existen lesiones leves difusas en distintas partes del cerebro: los lóbulos frontales y temporales, el cuerpo calloso y el fórnix. | ||
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+ | Las técnicas de neuroimagen funcional -PET y SPECT- señalan la existencia de un menor riego sanguíneo en la corteza frontal, prefrontal y temporal, así como en la región subcortical, | ||
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+ | [[http:// | ||
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+ | ===== Pautas de actuación ===== | ||
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+ | ===== Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve ===== | ||
+ | [[Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve]] | ||
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+ | **Bibliografía** | ||
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+ | Hou, Ruihua, Rona Moss-Morris, | ||
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+ | Pandor, Abdullah, Susan Harnan, Steve Goodacre, Alastair Pickering, Patrick Fitzgerald, y Angie Rees. 2011. «Diagnostic Accuracy of Clinical Characteristics for Identifying CT Abnormality after Minor Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis». Journal of Neurotrauma (Octubre 26). doi: | ||
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+ | Stippler, Martina, Carl Smith, A Robb McLean, Andrew Carlson, Sarah Morley, Cristina Murray-Krezan, | ||
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+ | Yeates, Keith Owen, Eloise Kaizar, Jerome Rusin, Barbara Bangert, Ann Dietrich, Kathryn Nuss, Martha Wright, and H Gerry Taylor. 2012. “Reliable Change in Postconcussive Symptoms and Its Functional Consequences Among Children With Mild Traumatic Brain Injury.” Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine (March 5). doi: | ||