sesion_de_morbimortalidad

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 +====== Sesión de morbimortalidad ======
  
 +===== Historia =====
 +La [[auditoría]] interna de la que posteriormente derivaría la [[sesion de morbimortalidad]] se implantó durante el primer tercio del siglo xx en el mundo anglosajón. Destacan los esfuerzos iniciales realizados en el Massachussets General Hospital de Boston y en el Saint Mark's Hospital de Londres. Estos centros pioneros en el [[registro]] y el [[análisis]] de la [[mortalidad]] y las [[complicacion]]es perioperatorias mostraron que éste era uno de los caminos más efectivos para reducirlas y para mejorar la [[calidad asistencial]]. 
 +El ejemplo se difundió rápidamente y puede decirse que, en la actualidad, la práctica totalidad de los departamentos o servicios de cirugía en Estados Unidos y Reino Unido celebran regularmente sesiones de M&M. 
 +
 +En los países con menos tradición crítica y menos cultura científica, la implementación de las sesiones de M&M es aún rudimentaria y a menudo vista con [[suspicacia]]. 
 +
 +===== Objetivo =====
 +
 +En la [[sesión]] de morbimortalidad, es preciso poner de manifiesto las carencias que van más allá del 
 +"[[error]]" como, por ejemplo, la [[inexperiencia]], un [[puesto]] inadecuado de [[trabajo]] para una determinada [[competencia]], mala [[comunicación]] entre el personal, la inadecuación del [[material]] o las presiones horarias.
 +
 +===== Requisitos ideales =====
 +
 +Invitación a [[médico]]s de otros servicios implicados.
 +
 +[[Registro]] de los casos complicados y de la [[mortalidad]]. 
 +
 +[[Análisis]]/estructuración de la [[complicación]].([[Clasificación de Clavien Dindo]])
 +
 +Toma de acuerdos, una vez discutidos los casos más relevantes, encaminados a evitar la repetición futura de  la complicación que merezca la calificación de [[evitable]].
 +
 +===== Desarrollo de la sesión =====
 +
 +Reconstrucción del [[caso]] (siempre en presencia de los [[neurocirujano]]s implicados)
 +
 +Análisis por [[problema]]s
 +
 +Identificación de puntos críticos
 +
 +Acuerdos correctivos
 +
 +[[Seguimiento]].
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