Rinolicuorrea
Se define como una salida de líquido cefalorraquídeo por una o ambas fosas nasales.
Aparece cuando se rompe la barrera que separa las cavidades nasales del espacio subaracnoideo 1)
Tipos
Se pueden clasificar en 2 grandes grupos:
Primarias (o espontáneas)
Secundarias.
Epidemiología
Aproximadamente el 80% de la rinolicuorrea por fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) es debida a traumatismos no-quirúrgicos, el 16% por traumatismos quirúrgicos (falta de cierre de la duramadre a nivel craneal o durotomía tras cirugía de columna) y un 4% originadas por causas no-traumáticas (espontáneas, idiopáticas…)
Según los datos de la literatura médica las fístulas secundarias son más frecuentes, y la causa principal son los traumatismos craneoencefálicos
La rinorrea por fístula de LCR post traumática (secundaria) más frecuente es la debida a fracturas de la base del cráneo por traumatismo craneal.
Localización
La más frecuente es la lámina cribosa (35% de los casos), seguido por el seno esfenoidal (26%), las celdas etmoidales anteriores (18%), el seno frontal (10%) y, por último, las celdas etmoidales posteriores y el clivus 2).
Diagnóstico
La determinación de la Beta 2 transferrina y β-traza son más específicas que la glucosa, pero tampoco están exentas de falsos positivos y negativos. Así, la detección de β2-transferrina en el fluido nasal solo puede ser considerada cuando una detección sanguínea de la misma es negativa. Por su parte, la β-traza debe determinarse en el momento de la toma de la muestra 3).
Tratamiento
El tratamiento de esta patología ha cambiado a lo largo de los años 4).
El primero en hacerlo fue Walter Dandy, en 1926, empleando una vía de acceso intracraneal (craneotomía bifrontal) con alta tasa de morbilidad y complicaciones y con un índice de éxito menor del 60%.
En 1948, Dohlman realizó el primer acceso extracraneal con una incisión nasofrontral que reducía el número de complicaciones y con un índice de éxito entre el 60 y el 80%.
En 1952 Hirsch realizó la primera reparación de una dehiscencia en la silla turca vía transeptal.
Wigand, en 1981, fue el pionero en el uso del microscopio endonasal para el cierre de dehiscencias etmoidoesfenoidales. Esta técnica aportaba ventajas con respecto a las anteriores, puesto que reducía las complicaciones y el índice de éxito se acercaba al 90% 5)
Las primeras series publicadas sobre la cirugía endoscópica son las de Papay y col.,6)
Mattox y Kennedy 7)y Stankiewicz 8).
Los progresos en la cirugía endoscópica nasosinusal han hecho que el uso de endoscopios para el diagnóstico y el tratamiento se haya generalizado.
Una vez hemos identificado el punto exacto de la fuga de LCR y tras preparar bien el campo receptor, existen múltiples tipos de injertos y técnicas que se pueden emplear para el cierre de la misma.
Entre ellos encontramos la fascia lata 9), la fascia del músculo temporal 10), el cornete medio 11) 12), la grasa abdominal 13) o el colgajo de mucosa nasoseptal 14) 15)
La elección del material para injerto dependerá de cada caso, de la experiencia del cirujano y del tamaño del defecto osteodural. Lo que sí es importante saber es que la presencia de un defecto discontinuo, una inapropiada preparación del campo quirúrgico o una incorrecta elección del colgajo pueden ser factores de riesgo para el fracaso de la cirugía 16).
Antes de colocar el injerto debemos eliminar escrupulosamente la mucosa que se encuentra alrededor de la solución de continuidad, creando una zona cruenta que permita la cicatrización y el cierre 17).