Informe de alta de hematoma epidural espinal
Motivo de Ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por hematoma epidural espinal.
Antecedentes
Enfermedad actual
Intenso dolor de espalda que comenzó el 3 de abril del 2018, tras el cual se desarrolla una parálisis progresiva por debajo del nivel afectado D10 en los siguientes días.
Escala visual analógica
Escala visual analógica del dolor lumbar 50
Exploración física
Lasegue negativo
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Exploraciones complementarias
RM del eje espinal del 9 de abril 2018
Importante hematoma epidural espinal dorsal a nivel D4 a D8.
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía D4 a D8 el 10 de abril 2018
Evolución clínica favorable.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Herida seca.
Mejoría clínica.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Descompresión del canal mediante laminectomía D4 a D8 el 10 de abril 2018
Tratamiento
Paracetamol 1 c cada 8 horas si dolor.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: