informe_de_alta_hematoma_epidural_espinal

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 +====== Informe de alta de hematoma epidural espinal ======
  
 +[[Informe de alta]]
 +
 +===== Motivo de Ingreso =====
 +
 +Varón de 56 años, que ingresa por [[hematoma epidural espinal]].
 +
 +===== Antecedentes =====
 +[[Antecedentes]]
 +
 +===== Enfermedad actual =====
 +
 +[[Enfermedad actual]]: 
 +
 +Intenso dolor de espalda que comenzó el 3 de abril del 2018, tras el cual se desarrolla una parálisis progresiva por debajo del nivel afectado D10 en los siguientes días.
 +
 +
 +==== Escala visual analógica ====
 +
 +[[Escala visual analógica]] del dolor lumbar 50
 +
 +===== Exploración física =====
 +
 +[[Exploración física]]:
 +
 +Lasegue negativo
 +
 +==== Estado mental ====
 +
 +Consciente, orientado.
 +
 +==== Lenguaje ====
 +
 +Lenguaje preservado
 +
 +==== Pares craneales ====
 +
 +Normales
 +
 +==== Sistema motor ====
 +
 +Sin alteraciones
 +
 +==== Sensibilidad ====
 +
 +Sin alteraciones sensitivas
 +
 +==== Reflejos ====
 +
 +Reflejos vivos y simétricos.
 +
 +==== Coordinación ====
 + 
 +No dismetria. Romberg negativo.
 +
 +==== Marcha y estática ====
 +
 +Sin trastornos de la marcha.
 +
 +
 +===== Exploraciones complementarias =====
 +
 +RM del eje espinal del 9 de abril 2018
 +
 +Importante [[hematoma epidural espinal]] dorsal a nivel D4 a D8.
 +
 +===== Evolución =====
 +Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía D4 a D8 el 10 de abril 2018 
 +
 +Evolución clínica favorable.
 +
 +En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
 +
 +Herida seca.
 +
 +Mejoría clínica.
 +
 +===== Diagnóstico principal =====
 +
 +[[Hematoma epidural espinal]].
 +
 +===== Diagnósticos secundarios =====
 +
 +===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====
 +
 +Descompresión del canal mediante [[laminectomía]] D4 a D8 el 10 de abril 2018 
 +
 +===== Tratamiento =====
 +
 +[[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[dolor]].
 +
 +===== Recomendaciones =====
 +
 +Curas diarias de la herida en su centro médico.
 +
 +Recuerde que tiene usted la siguiente cita:
 +
 +===== Circunstancias al alta =====
 +
 +
 +===== Destino alta =====
 +
 +
 +===== Justificación del traslado =====
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  • Última modificación: 2019/09/26 22:18
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