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— | informe_de_alta_hematoma_epidural_espinal [2019/09/26 22:18] (actual) – creado - editor externo 127.0.0.1 | ||
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+ | ====== Informe de alta de hematoma epidural espinal ====== | ||
+ | [[Informe de alta]] | ||
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+ | ===== Motivo de Ingreso ===== | ||
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+ | Varón de 56 años, que ingresa por [[hematoma epidural espinal]]. | ||
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+ | ===== Antecedentes ===== | ||
+ | [[Antecedentes]] | ||
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+ | ===== Enfermedad actual ===== | ||
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+ | [[Enfermedad actual]]: | ||
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+ | Intenso dolor de espalda que comenzó el 3 de abril del 2018, tras el cual se desarrolla una parálisis progresiva por debajo del nivel afectado D10 en los siguientes días. | ||
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+ | ==== Escala visual analógica ==== | ||
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+ | [[Escala visual analógica]] del dolor lumbar 50 | ||
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+ | ===== Exploración física ===== | ||
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+ | [[Exploración física]]: | ||
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+ | Lasegue negativo | ||
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+ | ==== Estado mental ==== | ||
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+ | Consciente, orientado. | ||
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+ | ==== Lenguaje ==== | ||
+ | |||
+ | Lenguaje preservado | ||
+ | |||
+ | ==== Pares craneales ==== | ||
+ | |||
+ | Normales | ||
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+ | ==== Sistema motor ==== | ||
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+ | Sin alteraciones | ||
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+ | ==== Sensibilidad ==== | ||
+ | |||
+ | Sin alteraciones sensitivas | ||
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+ | ==== Reflejos ==== | ||
+ | |||
+ | Reflejos vivos y simétricos. | ||
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+ | ==== Coordinación ==== | ||
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+ | No dismetria. Romberg negativo. | ||
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+ | ==== Marcha y estática ==== | ||
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+ | Sin trastornos de la marcha. | ||
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+ | ===== Exploraciones complementarias ===== | ||
+ | |||
+ | RM del eje espinal del 9 de abril 2018 | ||
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+ | Importante [[hematoma epidural espinal]] dorsal a nivel D4 a D8. | ||
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+ | ===== Evolución ===== | ||
+ | Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía D4 a D8 el 10 de abril 2018 | ||
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+ | Evolución clínica favorable. | ||
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+ | En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica. | ||
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+ | Herida seca. | ||
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+ | Mejoría clínica. | ||
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+ | ===== Diagnóstico principal ===== | ||
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+ | [[Hematoma epidural espinal]]. | ||
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+ | ===== Diagnósticos secundarios ===== | ||
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+ | ===== Procedimientos diagnósticos/ | ||
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+ | Descompresión del canal mediante [[laminectomía]] D4 a D8 el 10 de abril 2018 | ||
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+ | ===== Tratamiento ===== | ||
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+ | [[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[dolor]]. | ||
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+ | ===== Recomendaciones ===== | ||
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+ | Curas diarias de la herida en su centro médico. | ||
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+ | Recuerde que tiene usted la siguiente cita: | ||
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+ | ===== Circunstancias al alta ===== | ||
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+ | ===== Destino alta ===== | ||
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+ | ===== Justificación del traslado ===== |