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— | informe_de_alta_de_tumor_espinal_dorsal [2019/09/26 22:30] (actual) – creado - editor externo 127.0.0.1 | ||
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+ | ====== Informe de alta de tumor espinal dorsal ====== | ||
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+ | ===== Motivo de Ingreso ===== | ||
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+ | Varón de 61 años, que ingresa por [[tumor espinal dorsal]]. | ||
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+ | ===== Antecedentes ===== | ||
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+ | No [[reacción adversa a medicamento]]s | ||
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+ | Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. | ||
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+ | ===== Enfermedad actual ===== | ||
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+ | Dolor lumbar severo, sin irradiación desde hace dos años. | ||
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+ | Paciente con estudio de RM/RX tras consultar por dolor lumbar y claudicación de la marcha; sin afectación esfinteriana. Refiere dolor dorsolumbar derecho que irradia a hemiabdomen derecho en hipocondrío | ||
+ | derecho y cara anterior del muslo. EVA 6. | ||
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+ | ===== Exploración física ===== | ||
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+ | ==== Estado mental ==== | ||
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+ | Consciente, orientado. | ||
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+ | ==== Lenguaje ==== | ||
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+ | Lenguaje preservado | ||
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+ | ==== Pares craneales ==== | ||
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+ | Agudeza visual , | ||
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+ | ==== Sistema motor ==== | ||
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+ | ==== Sensibilidad ==== | ||
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+ | ==== Reflejos ==== | ||
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+ | ==== Coordinación ==== | ||
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+ | No dismetria. Romberg negativo. | ||
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+ | ==== Marcha y estática ==== | ||
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+ | Marcha adecuada. | ||
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+ | ===== Exploraciones complementarias ===== | ||
+ | ==== RM espinal sin y con contraste ==== | ||
+ | Lesión intradural extramedular sólida localizada a la altura del cuerpo vertebral D12 con marcado efecto masa sobre el cordón medular y con severa estenosis de canal, con unos diámetros aproximados de 2.6x1.8x1.3 cm CCxTxAP, con lateralización derecha, la lesión plantea el diagnóstico diferencial entre meningioma y ependimoma. No identificamos claramente el signo de la cola dural. | ||
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+ | Hemangioma del cuerpo vertebral L2 de aproximadamente 2.3 cm de diámetro máximo. | ||
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+ | Signos de espondiloartrosis y discoartrosis lumbares leves sin apreciarse protrusiones o hernias significativas. | ||
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+ | CONCLUSIÓN: | ||
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+ | Meningioma versus ependimoma a la altura D12 con severo efecto masa y estenosis de canal vertebral comprimiendo al cono medular a este nivel. | ||
+ | Leves signos de espondiloartrosis y discoartrosis lumbar. | ||
+ | Hemangioma del cuerpo vertebral L2. | ||
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+ | ===== Evolución ===== | ||
+ | |||
+ | Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a [[exéresis]] de la lesión. | ||
+ | |||
+ | Se remite muestra para análisis histológico. | ||
+ | |||
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+ | ==== TAC cerebral ==== | ||
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+ | ==== Resultado histológico ==== | ||
+ | |||
+ | Pendiente de resultado histológico definitivo. | ||
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+ | ===== Diagnóstico principal ===== | ||
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+ | [[Tumor espinal dorsal]]. | ||
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+ | ===== Diagnósticos secundarios ===== | ||
+ | |||
+ | ===== Procedimientos diagnósticos/ | ||
+ | |||
+ | [[Exéresis]]. | ||
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+ | ===== Tratamiento ===== | ||
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+ | ===== Recomendaciones ===== | ||
+ | |||
+ | Curas diarias de la herida en su centro médico. | ||
+ | |||
+ | Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente. | ||
+ | |||
+ | Retirar los puntos a partir del día....... en su centro de salud | ||
+ | |||
+ | Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta. | ||
+ | |||
+ | Recuerde que tiene usted la siguiente cita: | ||
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+ | ===== Circunstancias al alta ===== | ||
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+ | ===== Destino alta ===== | ||
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+ | ===== Justificación del traslado ===== | ||
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