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informe_de_alta_de_tumor_espinal_dorsal

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informe_de_alta_de_tumor_espinal_dorsal [2019/09/26 22:30] (actual)
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 +====== Informe de alta de tumor espinal dorsal ======
 +
 +===== Motivo de Ingreso =====
 +
 +Varón de 61 años, que ingresa por [[tumor espinal dorsal]].
 +
 +===== Antecedentes =====
 +
 +No [[reacción adversa a medicamento]]s
 +
 +Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
 +
 +===== Enfermedad actual =====
 +
 +Dolor lumbar severo, sin irradiación desde hace dos años. ​
 +
 +Paciente con estudio de RM/RX tras consultar por dolor lumbar y claudicación de la marcha; sin afectación esfinteriana. Refiere dolor dorsolumbar derecho que irradia a hemiabdomen derecho en hipocondrío
 +derecho y cara anterior del muslo. EVA 6.
 +
 +
 +===== Exploración física =====
 +
 +==== Estado mental ====
 +
 +Consciente, orientado.
 +
 +==== Lenguaje ====
 +
 +Lenguaje preservado
 +
 +==== Pares craneales ====
 +
 +Agudeza visual ,​Campimetría,​ Pares craneales
 +
 +==== Sistema motor ====
 +
 +==== Sensibilidad ====
 +
 +==== Reflejos ====
 +
 +==== Coordinación ====
 + 
 +No dismetria. Romberg negativo.
 +
 +==== Marcha y estática ====
 +
 +Marcha adecuada.
 +
 +===== Exploraciones complementarias =====
 +==== 
RM espinal sin y con contraste ====
 +Lesión intradural extramedular sólida localizada a la altura del cuerpo vertebral D12 con marcado efecto masa sobre el cordón medular y con severa estenosis de canal, con unos diámetros aproximados de 2.6x1.8x1.3 cm CCxTxAP, con lateralización derecha, la lesión plantea el diagnóstico diferencial entre meningioma y ependimoma. No identificamos claramente el signo de la cola dural. ​
 +
 +Hemangioma del cuerpo vertebral L2 de aproximadamente 2.3 cm de diámetro máximo. ​
 +
 +Signos de espondiloartrosis y discoartrosis lumbares leves sin apreciarse protrusiones o hernias significativas. ​
 +
 +
 +CONCLUSIÓN:​
 +
 +Meningioma versus ependimoma a la altura D12 con severo efecto masa y estenosis de canal vertebral comprimiendo al cono medular a este nivel. ​
 +Leves signos de espondiloartrosis y discoartrosis lumbar. ​
 +Hemangioma del cuerpo vertebral L2.  ​
 +
 +
 +===== Evolución =====
 +
 +Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a [[exéresis]] de la lesión.
 +
 +Se remite muestra para análisis histológico.
 +
 +
 +==== TAC cerebral ====
 +
 +==== Resultado histológico ====
 +
 +Pendiente de resultado histológico definitivo.
 +
 +===== Diagnóstico principal =====
 +
 +[[Tumor espinal dorsal]].
 +
 +===== Diagnósticos secundarios =====
 +
 +===== Procedimientos diagnósticos/​Procedimientos terapéuticos =====
 +
 +[[Exéresis]].
 +
 +===== Tratamiento =====
 +
 +
 +===== Recomendaciones =====
 +
 +Curas diarias de la herida en su centro médico.
 +
 +Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.
 +
 +Retirar los puntos a partir del día....... en su centro de salud 
 +
 +Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.
 +
 +Recuerde que tiene usted la siguiente cita:
 +
 +===== Circunstancias al alta =====
 +
 +
 +===== Destino alta =====
 +
 +
 +===== Justificación del traslado =====
 +
  
informe_de_alta_de_tumor_espinal_dorsal.txt · Última modificación: 2019/09/26 22:30 (editor externo)