Informe de alta de tumor espinal dorsal
Motivo de Ingreso
Varón de 61 años, que ingresa por tumor espinal dorsal.
Antecedentes
No reacción adversa a medicamentos
Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
Enfermedad actual
Dolor lumbar severo, sin irradiación desde hace dos años.
Paciente con estudio de RM/RX tras consultar por dolor lumbar y claudicación de la marcha; sin afectación esfinteriana. Refiere dolor dorsolumbar derecho que irradia a hemiabdomen derecho en hipocondrío derecho y cara anterior del muslo. EVA 6.
Exploración física
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Agudeza visual ,Campimetría, Pares craneales
Sistema motor
Sensibilidad
Reflejos
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Marcha adecuada.
Exploraciones complementarias
RM espinal sin y con contraste
Lesión intradural extramedular sólida localizada a la altura del cuerpo vertebral D12 con marcado efecto masa sobre el cordón medular y con severa estenosis de canal, con unos diámetros aproximados de 2.6×1.8×1.3 cm CCxTxAP, con lateralización derecha, la lesión plantea el diagnóstico diferencial entre meningioma y ependimoma. No identificamos claramente el signo de la cola dural.
Hemangioma del cuerpo vertebral L2 de aproximadamente 2.3 cm de diámetro máximo.
Signos de espondiloartrosis y discoartrosis lumbares leves sin apreciarse protrusiones o hernias significativas.
CONCLUSIÓN:
Meningioma versus ependimoma a la altura D12 con severo efecto masa y estenosis de canal vertebral comprimiendo al cono medular a este nivel. Leves signos de espondiloartrosis y discoartrosis lumbar. Hemangioma del cuerpo vertebral L2.
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a exéresis de la lesión.
Se remite muestra para análisis histológico.
TAC cerebral
Resultado histológico
Pendiente de resultado histológico definitivo.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Tratamiento
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.
Retirar los puntos a partir del día……. en su centro de salud
Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: