Informe de alta de traumatismo craneoencefálico moderado
Motivo de ingreso
Mujer de 22 años, que ingresa por traumatismo craneoencefálico moderado.
Antecedentes
Enfermedad actual
(Accidente de moto) el día (12.5.2017 a las 10 de la mañana). A su llegada el SAMU evalua a la paciente con GCS de 5 puntos y procede a intubación.
A las 10.14 avisa CICU de CÓDIGO POLITRAUMA PRIORIDAD 1
A su llegada aquí a las (10:45) (sedación, intubación).
(Herida inciso contusa supraciliar izquierda con exposición de tejido celular subcutáneo con poco sangrado activo que se colocan agrafes).
(Hematoma en hemicara izquierda, erosiones en MMSS y MMII).
Cuello con collarín rígido.
Exploración física
GCS 6 puntos en el lugar del accidente
Anisocoria derecha.
Hemiparesia izquierda.
A su llegada GCS 5.
Exploraciones complementarias
TAC total body
Tras evaluación urgente por Traumatología y cirugía general se procede a las 10:55 a TAC total body con el resultado de edema cerebral y hematoma subdural laminar de convexidad derecha.
Evolución
Tras coloción de un sensor de PIC se aprecian presiones de 35-40 por lo que se procede a craniectomía descompresiva.
Tras la intervención normalización de la PIC con presión inicial de 13. Se comprueba correcto funcionamiento con maniobras de valsalva. Curva de PIC correcta.
Ingresa en la UCI.
Evolución clínica favorable.
En TAC cerebral de control sin signos de complicación.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
GOS :3
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Craniectomía descompresiva 25.10.2018
Tratamiento
Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: