Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve
Motivo de ingreso
Mujer de 88 años, que ingresa por traumatismo craneoencefálico leve y hemorragia subaracnoidea traumática.
Antecedentes
No Reacción adversa a medicamento (RAM).
No refiere antecedentes médicoquirúrgicos de interés.
Enfermedad actual
Caida casual por la escalera según los vecinos a las 11:40.
Llegada del servicio de emergencias a las 11:55.
No síncope, no mareo. No vómitos, no confusión postcaida. Refiere golpe en cabeza y mano derecha.
Glasgow 15.
Llegada al Hospital a las 12:15.
Glasgow 15, sin focalidad neurológica.
Exploración física
Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura sin alteraciones.
No presenta signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo, heridas abiertas, hemotímpano o signo de Battle, ni hematoma periorbitario (hematoma en ojos de mapache) No presenta datos que sugieran pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o nariz
Consciente, orientado
GCS 15
Pupilas isocóricas y normorreactivas.
Sin focalidad neurológica ni compromiso de pares craneales, lenguaje conservado
Reflejos vivos y simétricos.
Auscultación carótida y globo ocular sin alteraciones patológicas.
Exploración complementaria
Radiografía del cráneo: sin signos de fractura
Radiografía cervical: sin signos de fractura y/o luxación.
TAC cerebral: Clasificación de Marshall 2B
Evolución
Buena evolución posttraumática
Glasgow Outcome Scale al alta de 5
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Tratamiento
Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: