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Informe de alta de espondilolistesis lumbar

Motivo de Ingreso

Varón de 56 años, que ingresa por espondilolistesis lumbar.

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Lumbalgia y claudicación neurógena desde Junio del año 2014, exacerbado desde el 2017, siendo incapaz de caminar en la actualidad más de 100 metros. Ha realizado tratamiento médico y rehabilitación sin mejoría.

Escala visual analógica

Escala visual analógica del dolor lumbar 50

Índice de discapacidad de Oswestry

Exploración física

Exploración física:

Lasegue negativo

Sistema motor

Sin alteraciones

Sensibilidad

Sin alteraciones sensitivas

Reflejos

Reflejos vivos y simétricos.

Marcha y estática

Sin trastornos de la marcha.

Exploraciones complementarias

RM lumbar del 20 de Marzo 2018

Espondilolistesis lumbar L4-L5.

Evolución

Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a instrumentación el 20 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

Mejoría clínica

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Descompresión del canal mediante laminectomía L4 e instrumentación (artrodesis pósterolateral) el 20 de marzo 2018

Tratamiento

Paracetamol 1 c cada 8 horas si cefalea.

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_espondilolistesis_lumbar.txt · Última modificación: 2019/08/14 10:48 por administrador