Informe de alta de aneurisma de la arteria comunicante anterior
Motivo de ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por hemorragia subaracnoidea espontánea.
Antecedentes
Enfermedad actual
Episodio brusco de cefalea en el día del ingreso a las 8 de la mañana.
Posteriormente pérdida de conciencia, acompañada de relajación de esfínteres y movimientos tónico-clonicos de 3-4 minutos. Tras recuperación de conciencia se encuentra desorientado, con amnesia del episodio, desviación de comisura bucal, pédrida de fuerza en hemicuerpo izquierdo. A su llegada al Sº de Urgencias presenta GCS de 14 puntos (desorientación en espacio), con pares craneales normales y hemiparesia izquierda. En urgencias presenta episodio de crisis convulsiva previa al TAC y vómitos, tras ellos se realiza TAC craneal en el que se aprecia hemorragia subaracnoidea junto con aneurisma intracraneal acompañado de pérdida de conocimiento y GCS de 4 puntos (O: 1, M: 1, V;: 2). Se procede a intubación orotraqueal, colocación de sonda orogástrica por imposibilidad de colocarla por nariz y catéter venoso central yugular derecho.
El paciente presenta episodio de bradicardia de hasta 33 lpm por lo que se le administra atropina y posteriormente prensenta HTA de 210/113mmHg, se administra 50mg de urapidilo seriados y después precisa de perfusión de urapidilo.
Exploración física
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Escala de Hunt y Hess
Escala WFNS
Escala WFNS 4.
Exploraciones complementarias
TAC cerebral
del 13 de Marzo 2018
Hemorragia en la fisura interhemisférica con irrupción intraventricular y signos incipientes de hidrocefalia.
Escala de Fisher modificada
Angio TAC
Angiografía cerebral
Aneurisma sacular en la intersección de la A1-A2 del lado dominante.
Dimensiones
Dimensiones: 7,15 mm de ancho, 6,66 mm alto. Cuello de 5,5 mm. Tamaño máximo 7,15 mm Morfología irregular. Orientado hacía medial y posterior.
ASPECT RATIO
ASPECT RATIO: 1,2
Evolución
Evolución: Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a clipaje del aneurisma el 20 de marzo 2018.
Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
TAC cerebral de control
Artefacto de clip, ausencia de hidrocefalia
Doppler transcraneal
Velocidades normales
Angiografía cerebral de control
Exclusión completa del aneurisma, ausencia de vasoespasmo
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Escala de Rankin modificada
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Clipaje a través de craneotomia 20 de marzo 2018.
Tratamiento
Nimodipino
Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Recomendaciones
Reposo relativo: evitar esfuerzos físicos.
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.
Evitar exposición solar sobre las heridas.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018 en su centro de salud
Es aconsejable que siga control de factores de riesgo cardiovascular por médico de atención primaria.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: