Ver páginaEnlaces a esta páginaCite current pageExportar a PDFVolver arriba Esta página es de solo lectura. Puedes ver la fuente pero no puedes cambiarla. Pregunta a tu administrador si crees que esto es incorrecto. ====== Historia clínica ====== la historia clínica es un [[registro]] integral y continuo de la [[información médica]] de un paciente a lo largo de su vida, mientras que un [[informe médico]] es un documento más específico que resume la información sobre una [[visita]] médica o un episodio de atención médica en un momento particular. Ambos tipos de documentos son importantes en la atención médica para mantener un registro completo y proporcionar información relevante en el momento adecuado. ---- La historia clínica es legalmente un documento cuya pertenencia es del propio paciente. El papel del hospital se limita a la custodia de la documentación e información elaborada y el del profesional sanitario a su elaboración. En resumidas cuentas, el paciente puede en cualquier momento reclamar y leer el contenido de su historia clínica. ver [[Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud]] ===== Contenido ===== Debe contener la siguiente [[información]]: Datos de identificación del paciente: Nombre completo del paciente. Fecha de nacimiento. Género. Dirección. Número de teléfono de contacto. Número de seguro médico (si corresponde). Información de contacto de emergencia. [[Motivo de consulta]]: La razón por la que el paciente busca atención médica, que puede incluir síntomas, quejas o problemas específicos. [[Antecedentes]] médicos personales: Información sobre enfermedades previas, cirugías, traumatismos, alergias, y condiciones médicas crónicas. Antecedentes médicos familiares: Información sobre enfermedades o afecciones que afecten a miembros de la familia del paciente. Historia de [[medicamento]]s: Lista de medicamentos actuales y anteriores, dosis, frecuencia y duración del uso. Historia de enfermedad actual: Descripción detallada de los síntomas actuales. Cronología de la aparición de los síntomas. Factores que agravan o alivian los síntomas. [[Examen físico]]: Hallazgos clínicos y resultados de la [[exploración física]] realizada por el médico, que puede incluir la medición de signos vitales (como la [[presión arterial]], la [[frecuencia cardíaca]] y la temperatura), la [[palpación]], la [[auscultación]] y otros exámenes pertinentes. Resultados de pruebas diagnósticas: Resultados de [[análisis]] de laboratorio (como [[análisis de sangre]], orina, pruebas de función hepática, etc.). Resultados de pruebas de diagnóstico por imágenes (como radiografías, resonancias magnéticas, ecografías, etc.). Otros resultados de pruebas específicas, como [[electrocardiograma]]s (ECG) o pruebas de función pulmonar. Diagnóstico: La evaluación médica del problema de salud del paciente, que puede incluir un diagnóstico provisional o definitivo. Plan de tratamiento: Las recomendaciones y el plan de atención médica, que pueden incluir: Tratamientos médicos. Intervenciones quirúrgicas (si es necesario). Recetas médicas, con detalles sobre medicamentos, dosis y duración del tratamiento. Terapias o rehabilitación recomendadas. Referencias a especialistas u otros proveedores de atención médica. Seguimiento y pronóstico: Información sobre el pronóstico esperado, la necesidad de seguimiento médico y posibles complicaciones. Notas del médico: Observaciones, comentarios y anotaciones del médico sobre la evaluación y el tratamiento del paciente. Es importante destacar que la historia clínica es un documento confidencial y legalmente protegido que se utiliza para la atención continua del paciente, la toma de decisiones clínicas y la comunicación entre los miembros del equipo de atención médica. Además, está sujeta a regulaciones de privacidad de datos, como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) en los Estados Unidos, para garantizar la confidencialidad y la seguridad de la información del pacie ---- [[Motivo de consulta médica]] [[Anamnesis]] [[Evolución]] [[Informe de alta]] [[Hoja operatoria]] historia_clinica.txt Última modificación: 2023/09/29 21:36por 127.0.0.1