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+ | ====== Hidrocefalia crónica del adulto ====== | ||
+ | En su descripción inicial, este tipo de [[hidrocefalia comunicante]], | ||
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+ | Por ello, en la actualidad, la denominación más aceptada y extendida para hacer referencia a esta entidad es la de hidrocefalia crónica del adulto, aunque recientemente se debate la posibilidad de que exista la hidrocefalia crónica de la infancia. | ||
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+ | ====Características principales==== | ||
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+ | Triada clásica (Triada de Hakim) [[demencia|demencia]], | ||
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+ | Se observa [[hidrocefalia_comunicante|hidrocefalia comunicante]] en TAC o RM (Dilatación ventricular) | ||
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+ | La presión es normal en las [[puncion_lumbar|punciones lumbares]] aleatorias | ||
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+ | Los síntomas pueden resolverse con una [[derivacion de liquido cefalorraquideo|derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR)]], aunque tampoco es patognomónico. | ||
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+ | Puede cursar con: | ||
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+ | Trastornos de la marcha, (el más característico), | ||
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+ | (Cuidado: | ||
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+ | ====Historia==== | ||
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+ | Entidad clínica descrita en 1965 por [[salomon_hakim|Hakim]] y Adams. Fué descrito originalmente en Colombia en la tesis de grado No.957 de la Universidad Javeriana de Bogotá (marzo de 1964), que fue elaborada bajo la dirección y asesoría del neurocirujano colombiano Salomón Hakim Dow, quien a la sazón prestaba sus servicios en el Hospital Militar Central de Bogotá. La autora – Olga de Heredia- fue compañera de estudios del editor de Tensiómetro Virtual. La tesis llevó el título de Algunas observaciones sobre la presión del LCR. Síndrome hidrocefálico en el adulto, con presión normal del líquido céfalo-raquídeo. Posteriormente el doctor Hakim –junto al neurocirujano Raymond Adams (profesor de la Universidad de Harvard), hizo al año siguiente una publicación indexada del estudio en la revista Journal of Neurological Sciences. De allí salió la famosa Válvula (programada) de Hakim, a la que este profesor ha dedicado su vida, perfeccionándola constantemente. | ||
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+ | Hakim demostró elegantemente el fenómeno de la prensa hidráulica (mayor fuerza a mayor área del continente) donde la hidrocefalia se produce por la fuerza que ejerce el LCR retenido sobre las paredes de los ventrículos laterales del cerebro. Posteriormente Donald Price demostró la migración del líquido a través de las paredes del epéndimo ventricular, | ||
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+ | Notas Históricas | ||
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+ | 1965 | ||
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+ | Adams et al. | ||
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+ | 1960's | ||
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+ | - | ||
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+ | 1970 | ||
+ | Test de infusión | ||
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+ | 1974 | ||
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+ | 1977 | ||
+ | TAC y medición de la presión intracranial en la hidrocefalia con demencia | ||
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+ | 1982 | ||
+ | Tap test en la hidrocefalia | ||
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+ | 1982 | ||
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+ | 1986 | ||
+ | CSF drainage test (120–500 ml for 5 days) | ||
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+ | 1986 | ||
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+ | | ||
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+ | 1987 | ||
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+ | Mamo et al. | ||
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+ | 1988 | ||
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+ | 1988 | ||
+ | | ||
+ | Haan et al. | ||
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+ | 1989 | ||
+ | Third ventriculostomy in the treatment of NPH (microsurgical) | ||
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+ | 1993 | ||
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+ | 1993 | ||
+ | High resolution SPECT in NPH before and after shunting | ||
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+ | 1996 | ||
+ | MR CSF flow studies in NPH | ||
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+ | |||
+ | 1999 | ||
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+ | Iddon et al. | ||
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+ | ====Epidemiología==== | ||
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+ | Edad más frecuente mayores de 60 años y preponderancia ligera de sexo masculino. | ||
+ | |||
+ | En una población estable de 590.000 habitantes servidos por un único departamento de neurocirugía en Santander | ||
+ | |||
+ | Entre enero de 2003 diciembre de 2012, de 293 pacientes remitidos con sospecha de HCA. 187 fueron diagnosticados, | ||
+ | |||
+ | La incidencia fue significativamente mayor en varones y pacientes mayores de 60 años de edad, y aumenta exponencialmente con la edad. | ||
+ | |||
+ | En los mayores de 60 años, las tasas de incidencia estandarizadas por edad y sexo fueron 13,36, 10,85 y 8,55 casos / 100.000 habitantes-año, | ||
+ | |||
+ | No se detectaron diferencias en la tasa de respuesta entre INPH probables y posibles (80,52% frente a 76,00%; p = 0,497). | ||
+ | |||
+ | Incluso con un protocolo de derivación de pacientes en su lugar, la incidencia INPH fue menor de lo previsto, lo que refleja un problema persistente de falta de diagnóstico en nuestra población. | ||
+ | |||
+ | La epidemiología precisa en los países industrializados aún no se ha definido. | ||
+ | |||
+ | En mayores de 65 años, la prevalencia combinada obtenida de estudios específicos de población fue del 1,3%, casi 50 veces mayor que la inferida a partir de encuestas de demencia o parkinsonismo. La prevalencia puede ser aún mayor en pacientes dependientes, | ||
+ | |||
+ | Parece estar muy infradiagnosticada. SE precisan estudios adecuadamente diseñados y estudios basados en la población para caracterizar con precisión la epidemiología de esta enfermedad. | ||
+ | |||
+ | La prevalencia en Japón entre las personas mayores de 65 años, la prevalencia es de entre el 0,5% y el 2,9%. | ||
+ | |||
+ | Los datos de Noruega sugieren una incidencia global en 5 años de 1.1/100 000, que puede aumentar a 30.2/100 000 en sujetos mayores de 65 años de edad | ||
+ | ((Brean A,Fredo HL,Sollid S,et al. Five-year incidence of surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus in Norway. Acta Neurol Scand 2009; | ||
+ | |||
+ | ====Fisiopatología==== | ||
+ | |||
+ | Los modelos fisiopatológicos actuales lo atribuyen a un complejo de disfunción del flujo sanguíneo cerebral con los cambios que se acompañan en la fisiología del LCR en lugar de un desequilibrio de la producción de LCR y reabsorción ((Greitz D. Radiological assessment of hydrocephalus: | ||
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+ | ====Clínica==== | ||
+ | |||
+ | La tríada no es patognomónica, | ||
+ | |||
+ | 1. Trastornos de la [[marcha]]. | ||
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+ | 2. [[Demencia]]: | ||
+ | |||
+ | 3. [[Incontinencia urinaria]]: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente). | ||
+ | |||
+ | __Trastornos de la marcha__ | ||
+ | |||
+ | Por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), | ||
+ | |||
+ | La reducción del control motor, en lugar del deterioro de la conducción motora central, parece ser la responsable de la alteraciones de la marcha | ||
+ | ((Chistyakov, | ||
+ | |||
+ | ====Diagnóstico==== | ||
+ | |||
+ | Exploración neurológica: | ||
+ | |||
+ | EEG: no se observan hallazgos específicos en la HNT. | ||
+ | |||
+ | Tests Neuropsicológicos: | ||
+ | |||
+ | Los tests deben ir encaminados a detectar trastornos subcorticales como en la enfermedad vascular subcortical isquémica. | ||
+ | |||
+ | En este sentido recientemente se ha validado la HIV Dementia Scale como útil y especialmente en aquellos pacientes con un test minimental normal. | ||
+ | |||
+ | Déficits leves tras el exámen minimental. (Bradifrenia y Bradiquinesia). | ||
+ | Aunque los tests Mini-Mental State Examination, | ||
+ | |||
+ | Tests de detección de disfunción de lóbulo frontal(Stroop test...) positivos (1) . | ||
+ | |||
+ | [[nph score|NPH Score]] | ||
+ | |||
+ | No existe ninguna prueba ni estudio radiologico que sea patognomonico para hacer un diagnostico positivo indudable de la HNT. Se han propuesto numerosas pruebas y criterios diagnosticos para establecer que pacientes probablemente respondan a una derivacion ventricular y cuales no, a fin de evitar posibles complicaciones y operaciones innecesarias, | ||
+ | |||
+ | PUNCIÓN LUMBAR | ||
+ | |||
+ | La presión normal de la apertura (PdeA) debe ser < 180 mm H2O. La respuesta a una sola PL (con la extracción de 15-30 ml de LCR o la reducción de la PdeA en = 1/3) o a PL seriadas puede tener algún valor pronóstico. Puede con-templarse la colocación de un drenaje lumbar ambulatorio (véase adelante) en quienes no respondan a la prueba de la PL simple. EL LCR extraído debe enviarse siempre al laboratorio para realizar estudios de rutina. | ||
+ | Cabe destacar que los pacientes en los que la PdeA inicial es > 100 mm H2O tienen un índice mayor de respuesta a la derivación. | ||
+ | |||
+ | Monitoreo continuo de la presión del LCR | ||
+ | Algunos pacientes que tienen una PdeA normal en la PL pueden presentar, con el monitoreo continuo, picos de presión > 270 mm H2O u ondas B recurrentes. Estos pacientes también suelen tener un índice mayor de respuesta a la derivación. | ||
+ | |||
+ | MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL | ||
+ | Se determinará la presencia de ondas A plateu y el porcentaje de ondas B (aunque estas no parecen tener relación a la hora de determinar si la hidrocefalia es comunicante o no comunicante) (2) . | ||
+ | |||
+ | [[Sistema de Monitorización Power-LAB de Codman|Sistema de Monitorización Power-LAB de Codman]] | ||
+ | |||
+ | Drenaje lumbar ambulatorio | ||
+ | El drenaje lumbar subaracnoideo se coloca con una aguja Touhy y se conecta con un catéter con cámara de goteo a un colector cerrado; el colector se ubica a la altura del pabellón auricular si el paciente está recostado o a la altura del hombro si está sentado o deambulando. | ||
+ | Un sistema de drenaje que funciona adecuadamente debe extraer = 300 ml de LCR por día. | ||
+ | Si aparecen síntomas de irritación de las raíces nerviosas durante el drenaje, habrá que retirar el catéter algunos milímetros. Es necesario controlar a diario el recuento de células de LCR y hacer cultivos bacteriológicos (cabe esperar una pleocitosis de = 100 células/mi con sólo la presencia del dispositivo de drenaje). | ||
+ | Se recomienda hacer la prueba durante no más de 5 días (tiempo promedio en que se observan mejorías: 3 días). | ||
+ | |||
+ | |||
+ | EXAMEN NEURORADIOLOGICO | ||
+ | |||
+ | (NO HAY EXAMEN NEURORADIOLOGICO QUE SEA PATOGNOMONICO DE HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA). | ||
+ | |||
+ | Características en la TC y en la RM: | ||
+ | |||
+ | 1. condición necesaria: hidrocefalia cuadriventricular (comunicante) | ||
+ | 2. características que se correlacionan con una respuesta favorable a la derivación (estas características permiten pensar que la dilatación ventricular no se debe únicamente a atrofia): | ||
+ | A. hipodensidad periventricular en la TC o hiperintensidad en el T2 de la RM: generalmente, | ||
+ | B. colapso de los surcos corticales de la convexidad (en ocasiones, pueden observarse dilataciones focales de los surcos, lagos aracnoidales que constituyen reservónos atípicos de LCR, que suelen desaparecer después de colocar una derivación y que, por lo tanto, no deben considerarse atrofia) | ||
+ | C. astas frontales de aspecto redondeado | ||
+ | Si bien algunos pacientes mejoran sin presentar cambios en los ventrículos, | ||
+ | |||
+ | |||
+ | 1. | ||
+ | | ||
+ | (A/E) Esquema del índice de Evans. Este índice, descrito inicialmente para calcular el tamaño ventricular en ventriculografías, | ||
+ | |||
+ | 2. | ||
+ | | ||
+ | (C/E) | ||
+ | |||
+ | 3. | ||
+ | | ||
+ | (D/F) | ||
+ | |||
+ | 4. | ||
+ | | ||
+ | (A + B + C + D)/E x 100 | ||
+ | |||
+ | |||
+ | A: distancia ventricular bifrontal máxima. | ||
+ | B: distancia entre los n.caudados a nivel del foramen Monroe | ||
+ | C: anchura máxima del III ventrículo | ||
+ | D: anchura mínima entre ambas cella media | ||
+ | E: diametro de tabla a tabla interna a nivel de A y B | ||
+ | F: maximo diametro craneal externo a nivel de la medición de D. | ||
+ | |||
+ | RM Cerebral: | ||
+ | |||
+ | RM espinal: Para descartar obstrucción a nivel espinal. | ||
+ | |||
+ | ClSTERNOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA | ||
+ | La utilidad de este estudio todavía está en discusión. Una publicación relativamente reciente postuló que la cisternografía no aumenta la seguridad diagnóstica de los criterios clínicos y tomográficos. | ||
+ | Técnica: se inyecta en el espacio lumbar subaracnoideo un radioisótopo (p. ej., 2,7 mCi de Tecnecio 99m DTPA diluidos en 1 mi de solución salina). Las imágenes se obtienen mediante gammagrafía planar 3, 6 y 24 horas después de la inyección del trazador (es posible obtener imágenes al cabo de 48 hs si aún se observa franca actividad ventricular en las imágenes obtenidas después de 24 horas; sin embargo, si se desea efectuar ese control tardío es necesario utilizar otro radioisótopo de vida media más larga, p. ej., Indio 111). | ||
+ | Criterios convencionales de un estudio normal: la radiactividad está distribuida con simetría por toda la convexidad a las 24 horas de aplicado el contraste, y no se observa actividad ventricular en ningún momento del estudio. No obstante, en un trabajo se sostiene que hasta 41% de los estudios normales muestran actividad transitoria en los ventrículos (hasta las 24 horas, pero no transcurrido más tiempo). | ||
+ | Hallazgos que pueden indicar mejores probabilidades de respuesta a una derivación: | ||
+ | 1. barrido inicial (4-6 horas después de la inyección): | ||
+ | 2. barrido tardío (al cabo de 48-72 horas): persistencia de la actividad ventricular. Los pacientes que presentan este hallazgo son los que tienen mayor probabilidad de mejorar con la derivación (= 75% de probabilidad) | ||
+ | 3. actividad persiste en la convexidad: estos pacientes son los que tienen menor probabilidad de mejorar | ||
+ | 4 cisternografía cuantitativa | ||
+ | A. se considera que los pacientes en los que desaparece más de 50% de la radiactividad intracraneal total al cabo de 24 horas tienen una velocidad adecuada de absorción general y, por ende, es improbable que mejoren con una derivación. No obstante, otros estudios no han hallado ninguna correlación entre la eliminación de la radiactividad y la respuesta a una derivación | ||
+ | B. un estudio halló que si la proporción entre la actividad ventricular y la intracraneal total (V/T) al cabo de 24 horas es > 32%, habría una respuesta satisfactoria a la derivación, | ||
+ | |||
+ | Medición del flujo cerebral: si bien algunos estudios indican lo contrario, la medición del flujo cerebral no muestra hallazgos característicos en la HNT; por ende, no son de utilidad para pronosticar qué pacientes pueden tener buena respuesta a la derivación. Sin embargo, el aumento del flujo cerebral que se produce después de una derivación se correlaciona claramente con la mejoría clínica. | ||
+ | |||
+ | 3) Test de Infusión: | ||
+ | |||
+ | __Trastornos endocrinos__ | ||
+ | |||
+ | En un 31 % de pacientes se detecta disfunción hipofisaria, | ||
+ | |||
+ | En dos pacientes con hipogonadismo, | ||
+ | |||
+ | ====Escalas==== | ||
+ | Un sistema de clasificación no se ha establecido todavía. | ||
+ | |||
+ | [[NPH Score]] | ||
+ | |||
+ | [[Kiefer Score]] | ||
+ | |||
+ | Stein and Langfitt | ||
+ | |||
+ | Black Rating Scale | ||
+ | |||
+ | ====Pronóstico==== | ||
+ | |||
+ | En la actualidad, un alto porcentaje de pacientes puede mejorar tras el tratamiento con shunt, con tasas de complicaciones tempranas y tardías de menos del 12% (Poca y col., 2012). | ||
+ | |||
+ | CANDIDATO IDEAL | ||
+ | |||
+ | -Triada clínica en un periodo corto de evolución y demencia leve. | ||
+ | |||
+ | -Presion inicial de LCR tras PL mayor de 100 mm H2O. | ||
+ | |||
+ | -Presiones con picos mayores de 270 mm H2O o ondas B recurrentes y presión media mayor de 180 tras monitorizacion continua de la presión de LCR. | ||
+ | |||
+ | -TAC y RNM que muestren signos de absorción transependimaria, | ||
+ | |||
+ | ¿A que pacientes debería realizarse un estudio para descartar hidrocefalia? | ||
+ | |||
+ | ¿? | ||
+ | |||
+ | Quizá: | ||
+ | |||
+ | Cualquier síntoma de la triada clínica | ||
+ | |||
+ | Índice de Evans igual o mayor 0,3 | ||
+ | |||
+ | Rout mayor de 12 | ||
+ | |||
+ | {{: | ||
+ | |||
+ | ====Vía Clínica propuesta==== | ||
+ | {{:: | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | ====Diagnóstico diferencial==== | ||
+ | |||
+ | Enfermedad vascular subcortical isquémica. | ||
+ | |||
+ | Enfermedad de Alzheimer | ||
+ | |||
+ | Antes de pasar a realizar un tratamiento quirúrgico en estos pacientes, es necesario hacer un estudio minucioso para detectar o descartar una demencia senil. | ||
+ | |||
+ | ====Tratamiento==== | ||
+ | |||
+ | ===Derivación ventrículoperitoneal=== | ||
+ | |||
+ | El procedimiento de elección es la [[derivación ventrículoperitoneal]], | ||
+ | ((Gangemi M, Maiuri F, Buonamassa S, et al. Endoscopic third ventriculostomy in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2004; | ||
+ | ((Bergsneider M,Black PM, Klinge P, et al. Surgical management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; | ||
+ | |||
+ | En la encuesta de la [[Hydrocephalus Association]] entre el 2003-2005, los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron una reducción no significativa en el riesgo relativo (RR) de dependencia en comparación con el tratamiento no quirúrgico (14/185 versus 6/66, RR 0,83, IC del 95% 0,33 a 2, | ||
+ | |||
+ | Aunque los pacientes tratados mediante derivación tuvieron una mejor calidad de vida, precisaron mayores cuidados en comparación con los pacientes tratados mediante ventriculostomía endoscópica | ||
+ | ((Cage TA,Auguste KI,Wrensch M, et al. Self-reported functional outcome after surgical intervention in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Clin Neurosci 2011; | ||
+ | |||
+ | Aunque la respuesta del paciente puede ser más rápida si se utiliza una válvula de presión baja, la utilización de válvula de presión media (presión de cierre de 90 mm H2O) minimiza el riesgo del [[hematoma subdural]] ((Boon AJ,Tans JT,Delwel EJ, et al. Dutch Normal-Pressure Hydrocephalus Study: randomized comparison of low- and medium-pressure shunts. J Neurosurg 1998; | ||
+ | |||
+ | Una vez colocada la válvula, el paciente tiene que ir sentándose gradualmente en un período de varios días; este proceso debe ser más lento en quienes presenten cefaleas por hipotensión. Es necesario realizar un seguimiento clínico y tomográfico durante = 6-12 meses. | ||
+ | |||
+ | ===Derivación lumboperitoneal=== | ||
+ | |||
+ | La derivaciones lumboperitoneal tiende a producir sobredrenaje. | ||
+ | |||
+ | En la resonancia pueden encontrase tras una derivación lo que Ginat y col., proponen llamar "edema de cuerpo calloso postshunt", | ||
+ | |||
+ | Los pacientes que no mejoran y cuyos ventrículos no muestran cambios deben ser evaluados en busca de un mal funcionamiento del sistema. Si no se halla obstrucción, | ||
+ | |||
+ | **Complicaciones** | ||
+ | |||
+ | El índice de complicaciones puede alcanzar = 35% (debido a la fragilidad cerebral de los ancianos). | ||
+ | Las complicaciones posibles son: | ||
+ | 1. hematomas o higromas subdurales: el riesgo es mayor con una válvula de baja presión y en los pacientes mayores, que habitualmente tienen atrofia cerebral. Por lo general, se presentan acompañados de cefalea y la mayoría es de resolución espontánea o permanece estable. Aproximadamente un tercio requiere evacuación y desinstalación de la derivación (temporaria o permanente). El riesgo puede verse reducido si se moviliza al paciente poco a poco después de la intervención | ||
+ | 2. infección de la derivación | ||
+ | 3. hemorragia intraparenquimatosa en el cerebro | ||
+ | 4. convulsiones | ||
+ | 5. entre las complicaciones tardías se incluyen la obstrucción o desconexión del sistema de derivación. | ||
+ | |||
+ | El síntoma que tiene mayores probabilidades de mejorar con la derivación es la incontinencia, | ||
+ | |||
+ | Candidato ideal: | ||
+ | |||
+ | • aspectos clínicos: presencia de la tríada clásica. La mayoría de los pacientes que presentan trastornos de la marcha como síntoma primario mejoraron con la derivación; | ||
+ | • punción lumbar: PdeA > 100 mm H2O | ||
+ | • cisternogammagrafía: | ||
+ | • registro continuo de la presión del LCR: presión > 180 mm H2O u ondas B de Lundberg frecuentes. | ||
+ | • TC o RM: ventrículos dilatados y surcos colapsados (poca atrofia) | ||
+ | La respuesta es más satisfactoria cuando los síntomas han estado presentes durante un lapso corto. | ||
+ | Cabe destacar que, por razones desconocidas, | ||
+ | Algunos pacientes que responden al tratamiento pueden deteriorarse posteriormente, | ||
+ | |||
+ | El primer síntoma que mejora es la incontinencia urinaria después los trastornos de la marcha y por último la demencia. | ||
+ | |||
+ | Existen patrones diferentes de daño en sustancia blanca y que el análisis TBSS (Estudio espacial estadistico del tracto mediante imágenes de tensor de difusión (DTI))es una herramienta prometedora para la realización de análisis precisos voxelwise, con la excepción de las áreas con problemas de registro (Hattori y col., 2011). | ||
+ | |||
+ | **Libros** | ||
+ | |||
+ | [[http:// | ||
+ | |||
+ | |||
+ | **Bibliografía** | ||
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+ | ====Anamnesis==== | ||
+ | Motivo de Ingreso | ||
+ | Paciente 84 de años, que ingresa de forma programada para derivación ventrículoperitoneal, | ||
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+ | Enfermedad actual , ANAMNESIS | ||
+ | Desde noviembre de 2015 presenta deterioro neurológico progresivo consistente en inestabilidad en la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. | ||
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+ | EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA | ||
+ | Consciente, bradipsíquico | ||
+ | Marcha con pasos cortos (braquibasia), | ||
+ | |||
+ | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | ||
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+ | Orientación diagnóstica: | ||
+ | |||
+ | Actitud terapéutica: | ||
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+ | ====Casos clínicos==== | ||
+ | 2348/Q con válvula Strata a 1,5 sin incidencias | ||
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+ | ====I7363==== | ||
+ | Paciente de 82 años | ||
+ | |||
+ | AP: No RAM. | ||
+ | IQ: | ||
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+ | Enfermedades previas: | ||
+ | HTA, DLP, Tumor pancreático en seguimiento y tratamiento por digestivo hace un año. | ||
+ | Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años, en tto actual con Jentadueto 1c12h, en buen control, sin complicaciones crónicas conocidas | ||
+ | |||
+ | Ingresa para cirugía programada de DVP, prevista para el día 8/ | ||
+ | JC: Diabetes mellitus tipo 2 | ||
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+ | [[https:// | ||
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+ | ====Situación actual==== | ||
+ | Se puede optar por una derivación como tratamiento para pacientes con INPH con el fin de tratar sus síntomas subjetivos de INPH y la marcha (nivel C ) . Debido a que existe el riesgo de efectos adversos significativos , los riesgos y beneficios del procedimiento deben sopesarse con cuidado ( nivel B ) . Se debe informar a los pacientes con INPH con elevada Ro que tienen una mayor probabilidad de responder en comparación con aquellos sin tal elevación. | ||
+ | |||
+ | Se puede aconsejar a los pacientes con INPH que una anormal CSF -IT o una respuesta positiva a LPs repetidas aumenta la probabilidad de respuesta | ||
+ | |||
+ | Se puede aconsejar a los pacientes con sospecha de INPH y con alteración de la reactividad CBF a la acetazolamida , medidos por SPECT , que tienen posiblemente más probabilidades de responder |