Aneurisma de la arteria cerebral media
J.Sales-Llopis
Departamento de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Alicante, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO), Alicante, España
Epidemiología
El aneurisma de la arteria cerebral media representa el 20 % de los aneurismas intracraneales y es uno de los sitios más comunes de ruptura 1) 2).
La mayoría, se encuentran en la transición del segmento M1-segmento M2 (región de la trifurcación aunque este término no es real).
Tipos
Pueden ser saculares, con o sin trombos en su interior, aneurisma fusiformes (raros), con un trombo que ocupa todo lo largo del tronco de la cerebral media.
Las características desfavorables son: gigantes, con ramas, trombo intraluminal, calcificación mural, fusiformes.
véase clasificación de los aneurismas.
Mención especial a los aneurismas complejos, en los cuales puede ser necesaria la realización de un bypass en combinación con la oclusión del vaso con frecuencias aceptables de morbilidad y mortalidad, cuando las técnicas quirúrgicas o endovasculares convencionales no son factibles.
En estos casos el trapping puede ser preferible a la exclusión total del aneurisma 3).
Clínica
La ruptura de aneurismas situados en la arteria cerebral media se puede presentar como hemorragia putaminal con o sin hemorragia subaracnoidea (HSA) 4). 5).
Diagnóstico
TAC
En el TAC, la presencia de una hemorragia cerebral con o sin hemorragia subaracnoidea en la región de la bifurcación de la arteria cerebral media es sugestivo de aneurisma.
Ocasionalmente se puede diagnosticar la sospecha de un aneurisma no roto tras un TAC sin contraste
Tratamiento
Embolización
La embolización con coils es factible y segura, sin embargo, tiene limitaciones en cuanto a durabilidad, especialmente en los aneurismas rotos o de cuello ancho, en pacientes jóvenes.
Clipaje
El abordaje transsilviano a través de una craneotomía pterional es el mas común.
A diferencia del aneurisma de la arteria comunicante anterior precisa menos exposición del lóbulo frontal.
Apertura del valle silviano desde arriba a abajocon mayor retracción del lóbulo temporal.
Abordaje a través del giro temporal superior
El abordaje a través del giro temporal superior 6) minimiza la retracción cerebral y posiblemente reduce el vasoespasmo por manipulación proximal de los vasos.
Desventajas: Control proximal dificil, posiblemente aumente la posibilidad de crisis.
Ramas a preservar
Ramas distales de la arteria cerebral media
Perforantes en el origen de las ramas de las ramas mayores.
En un estudio prospectivo en un solo centro sobre 151 pacientes consecutivos con un aneurisma de la ACM en un período de seis años (2001-2006), se comparó el resultado con series relevantes en la literatura.
Con un seguimiento medio de 4,7 años, 59 de 74 pacientes tratados quirúrgicamente (80%), tuvieron un buen resultado (mRankin 0-2). Todos los pacientes con un aneurisma no roto también tuvieron un buen resultado, por lo que recomiendan el clipaje como estrategia principal para este tipo de aneurismas. Esto no sólo es éticamente defendible en vista de los resultados quirúrgicos, sino también en línea con una estrategia para mantener la experiencia quirúrgica en los centros neurovasculares centralizados 7).
Aunque pueden ser tratados eficazmente mediante la embolización, el tratamiento quirúrgico de estos aneurismas presenta una tasa significativamente más alta de oclusión completa en comparación con el tratamiento endovascular 8).
Hoja operatoria
Videos
Casos clínicos
En el servicio de neurocirugía de Alicante se ingresan anualmente una media de 10 aneurismas de la arteria cerebral media.
2345
2369/Q
2585/Q
1073
1097
1152
1209
1220
1380
1443
1607
167
1718
1785
1799
1849
1976
2078
2083
2212
2635
2722
2926
3114
3147
3221
3327
3334
3362
3377
3400
3459
3475
742
90
989