====== Informe de alta de hematoma epidural espinal ====== [[Informe de alta]] ===== Motivo de Ingreso ===== Varón de 56 años, que ingresa por [[hematoma epidural espinal]]. ===== Antecedentes ===== [[Antecedentes]] ===== Enfermedad actual ===== [[Enfermedad actual]]: Intenso dolor de espalda que comenzó el 3 de abril del 2018, tras el cual se desarrolla una parálisis progresiva por debajo del nivel afectado D10 en los siguientes días. ==== Escala visual analógica ==== [[Escala visual analógica]] del dolor lumbar 50 ===== Exploración física ===== [[Exploración física]]: Lasegue negativo ==== Estado mental ==== Consciente, orientado. ==== Lenguaje ==== Lenguaje preservado ==== Pares craneales ==== Normales ==== Sistema motor ==== Sin alteraciones ==== Sensibilidad ==== Sin alteraciones sensitivas ==== Reflejos ==== Reflejos vivos y simétricos. ==== Coordinación ==== No dismetria. Romberg negativo. ==== Marcha y estática ==== Sin trastornos de la marcha. ===== Exploraciones complementarias ===== RM del eje espinal del 9 de abril 2018 Importante [[hematoma epidural espinal]] dorsal a nivel D4 a D8. ===== Evolución ===== Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía D4 a D8 el 10 de abril 2018 Evolución clínica favorable. En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica. Herida seca. Mejoría clínica. ===== Diagnóstico principal ===== [[Hematoma epidural espinal]]. ===== Diagnósticos secundarios ===== ===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos ===== Descompresión del canal mediante [[laminectomía]] D4 a D8 el 10 de abril 2018 ===== Tratamiento ===== [[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[dolor]]. ===== Recomendaciones ===== Curas diarias de la herida en su centro médico. Recuerde que tiene usted la siguiente cita: ===== Circunstancias al alta ===== ===== Destino alta ===== ===== Justificación del traslado =====