====== Informe de alta de aneurisma de la arteria comunicante anterior ====== [[Informe de alta]]. ===== Motivo de ingreso ===== Varón de 56 años, que ingresa por [[hemorragia subaracnoidea espontánea]]. ===== Antecedentes ===== [[Antecedentes]] ===== Enfermedad actual ===== [[Enfermedad actual]]: Episodio brusco de [[cefalea]] en el día del ingreso a las 8 de la mañana. Posteriormente pérdida de conciencia, acompañada de relajación de esfínteres y movimientos tónico-clonicos de 3-4 minutos. Tras recuperación de conciencia se encuentra desorientado, con amnesia del episodio, desviación de comisura bucal, pédrida de fuerza en hemicuerpo izquierdo. A su llegada al Sº de Urgencias presenta GCS de 14 puntos (desorientación en espacio), con pares craneales normales y hemiparesia izquierda. En urgencias presenta episodio de crisis convulsiva previa al TAC y vómitos, tras ellos se realiza TAC craneal en el que se aprecia hemorragia subaracnoidea junto con aneurisma intracraneal acompañado de pérdida de conocimiento y GCS de 4 puntos (O: 1, M: 1, V;: 2). Se procede a intubación orotraqueal, colocación de sonda orogástrica por imposibilidad de colocarla por nariz y catéter venoso central yugular derecho. El paciente presenta episodio de bradicardia de hasta 33 lpm por lo que se le administra atropina y posteriormente prensenta HTA de 210/113mmHg, se administra 50mg de urapidilo seriados y después precisa de perfusión de urapidilo. ===== Exploración física ===== [[Exploración física]]: ==== Estado mental ==== Consciente, orientado. ==== Lenguaje ==== Lenguaje preservado ==== Pares craneales ==== Normales ==== Sistema motor ==== Sin alteraciones ==== Sensibilidad ==== Sin alteraciones sensitivas ==== Reflejos ==== Reflejos vivos y simétricos. ==== Coordinación ==== No dismetria. Romberg negativo. ==== Marcha y estática ==== Sin trastornos de la marcha. ==== Escala de Hunt y Hess ==== [[Escala de Hunt y Hess]] 4. ==== Escala WFNS ==== [[Escala WFNS]] 4. ===== Exploraciones complementarias ===== ==== TAC cerebral ==== del 13 de Marzo 2018 Hemorragia en la fisura interhemisférica con irrupción intraventricular y signos incipientes de hidrocefalia. ==== Escala de Fisher modificada ==== [[Escala de Fisher modificada]] ==== Angio TAC ==== [[Aneurisma de la arteria comunicante anterior]]. ==== Angiografía cerebral ==== Aneurisma sacular en la intersección de la A1-A2 del lado dominante. ==== Dimensiones ==== Dimensiones: 7,15 mm de ancho, 6,66 mm alto. Cuello de 5,5 mm. Tamaño máximo 7,15 mm Morfología irregular. Orientado hacía medial y posterior. ==== ASPECT RATIO ==== [[ASPECT RATIO]]: 1,2 ===== Evolución ===== [[Evolución]]: Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a clipaje del aneurisma el 20 de marzo 2018. Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018. Evolución clínica favorable. ==== TAC cerebral de control ==== Artefacto de clip, ausencia de hidrocefalia ==== Doppler transcraneal ==== Velocidades normales ==== Angiografía cerebral de control ==== Exclusión completa del aneurisma, ausencia de vasoespasmo En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica. ==== Escala de Rankin modificada ==== [[Escala de Rankin modificada]] ===== Diagnóstico principal ===== [[Aneurisma de la arteria comunicante anterior]]. ===== Diagnósticos secundarios ===== ===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos ===== Clipaje a través de craneotomia 20 de marzo 2018. ===== Tratamiento ===== Nimodipino Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas. ===== Recomendaciones ===== Reposo relativo: evitar esfuerzos físicos.  Curas diarias de la herida en su centro médico. Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente. Evitar exposición solar sobre las heridas. Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018 en su centro de salud Es aconsejable que siga control de factores de riesgo cardiovascular por médico de atención primaria.  Recuerde que tiene usted la siguiente cita: ===== Circunstancias al alta ===== ===== Destino alta ===== ===== Justificación del traslado =====